18 Nisan 2008 Cuma

MOYA MOYA SENRDOMU

Serebral anjiyografide, tek veya iki yanlı ICA ve /veya proksimal a. cerebri anterior (ACA) ve a. cerebri media (MCA)’da stenoz ve oklüzyonun yanısıra bu bölgede anormal vaskülarizasyonun görülmesine moya-moya sendromu adı verilir. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollaterallerin oluşturduğu bu görünüme japonca sigara dumanı demek olan moya-moya denmiştir.

Nörofibrofibromatozis, tuberoz skleroz, tuberküloz menenjiti, vaskülitler, parasellar neoplaziler, kranyal ışınlama gibi nedenler serebral anjiyografide moyamoya görünümüne yol açabilir.

Moyamoya hastalığının nedeni bilinmemektedir. En sık japonlarda görülür. Yıllık insidensi 1/1000.000 dır. En sık 10 yaşın altındaki çocuklarla, üçüncü dekattaki genç erişkinleri etkiler.

Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar, GIA’lar, istemsiz hareketler, yavaş ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. Moyamoya hastalığı genç erişkinlerde iskemik inmeye, daha yaşlılarda ise intraserebral hemorajiye yol açar. Tanı için konvensiyonel anjiyografi gereklidir.

PP-121 | Küçük yaşta semptom veren bir moya moya sendromu olgu sunumu

Kıykım Ertuğrul1, Uysal Serap1, Albayram Sait2
1İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İstanbul
2İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı, İstanbul

GİRİŞ-AMAÇ

Moya moya hastalığı her iki internal karotid arterlerin distal dallarında,wills poligonu ve çevresinde küçük anostomatik damarların segmental stenotik ve oklüzif olması ile şekillenen ender bir hastalıktır. Moya moya hastalığı ilk olarak Takeuchi ve Shimizu tarafından 1957 yılında tanımlanmıştır.(1) Hastalık geçici veya tekrarlayıcı hemiparezi, başağrısı, konvulzyon, nistagmus, mental retardasyon, afazi, ataksi ve subaraknoid kanama gibi semptomlar verebilir.(2) Klinik ilerleyicidir. Etyolojisi tam olarark açıklanamamakla birlikte genetik faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir.(3)


OLGU

7 aylık kız hasta aniden ortaya çıkan sol kol ve bacağı oynatamama ve havale geçirme şikayetiyle çocuk acil servisimize başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde sol kol ve bacakta hemiparezi ve sol fasiyal paralizi saptandı. Hastanın kan sayımında, kan biyokimyasında ve PT, aPTT değerlerinde özellik yoktu. Hastanın kranyal BT incelemesinde sağ temporal lobda subkortikal hipodens alanlar saptandı. Kranyal MR incelemesinde sağda nukleus kaudatus, putamen, komşu korona radiata anterior bölümü, ayrıca insula frontal lob orta posterior bölümünü içina alan orta serebral arter orta trunkus sulama alanında akut iskemi ile uyumlu enfarkt alanı bulundu. Sağ internal karotis arter kalibrasyonu sola göre belirgin incelmiş ve orta serebral arter dallarında sağda yavaş akım ile uyumlu sinyal artışları izlendi. Hasta bu bulgular eşliğinde ilk planda sağ internal karotid arter disseksiyonu veya sağda internal karotid arteri etkileyen enflamatuar, enfeksiyoz sorunlara bağlı akut infarkt olarak değerlendirildi. Hastanın boyun doppler incelemesi yapıldı. Doppler incelemede sağ internal karotis arter akımının belirgin azalmış olduğu bulundu. Serebral infarkta neden olabilecek olan hiperkoagulopati ve vaskülit araştırmasın da protein C düşüklüğü dışında patoloji saptanmadı. Hastaya serebral anjiografi yapıldı. Sağ internal karotid arter, posterior komminikan arter orifisi sonrası total aklüde izlendi. Bu bölgede lentikülostriat arterler ait dolum dikkat çekmiştir ve görünüm supraklinoid vasküliti akla getirmiş olup moya moya sendromu ilk planda düşünülmüştür. ( Resim1,2,3,4) Takibinde hastanın hemiparezisi ve fasiyal paralizisi geriledi.




Resim 1



Resim 2



Resim 3



Resim 4



TARTIŞMA

Moya moya sendromu çocukluk döneminde nadir görülen bir serebrovasküler olay nedenidir. Çocuklarda daha çok geçici iskemik atak ve iskemik inmeye sebep olur. Motor bozukluklar en sık semptomdur ve hastaların %80inde görülür, %8 hastada da konvulzyon olur. Epizodik ataklar hiperventilasyon ve ateşle tetiklenebilir. Sendromun hemorojik formu erişkinlerde daha sık olmakla birlikte çocukuk çağında da bildirilmiştir. Moya moya sendromunun tanısı radyolojik olarsak konur, arteria karotis internanın terminal dallarında ve orta serebral arter ve ön serebral arter arasında oklüzyon veya stenoz, buna bağlı kollateral oluşumu tipik sigara dumanı görüntüsünü ortaya çıkarır. Moya moya sendromunun etyolojisi tam olarak aydınlatılamakla beraber belirli toplumlarda daha sık görülmesi nedeniyle genetik faktörler üzerinde durulmaktadır.(4)Bir çalışmada 6.kromozom üzerindeki D6S441 bölgesi ile hastalık arasında bir ilişki olabileceği vurgulanmıştır(5) Moya moya sendromunun EBV infeksiyonu ile birlikteliğini gösteren bazı çalışmalar mevcuttur(6)

Moya moyanın kesin bir tedavisi yoktur. Medikal tedavide steroidler, antikoagulanlar ve vasodilatatörler kullanılmış olup etkinliği tartışmalıdır. Cerrahi tedavi ise özellikle ilerleyici nörolojik semptomları olan veya intrakranyal hemorajisi olan hastalarda uygulanmaktadır ve medikal tedaviye oranla daha etkin olduğu düşünülmektedir (7,8).Ancak kontrollü çalışmalar yoktur.


KAYNAKLAR

1)Hoffman HJ: Moyamoya disease and syndrome. Clin Neurol Neurosurg1997; 99 Suppl 2: S39-44.

2). Saeki N, Nakazaki S, Kubota M et al: Hemorrhagic type of moyamoya disease. Clin Neurol Neurosurg 1997; 99 Suppl 2: S196-201

3) Kaneko, Y., Imamoto, N., Mannoji, H., Fukui, M., 1998. Familial occurence of Moya moya disease in the mother and four daughters including identical twins. Neurol. Med. Chir. 38, 349-354.

4) Shetty-Alva N, Alva S: Familial moyamoya disease in Caucasians. Pediatr Neurol 2000; 23: 445-447.

5) Inoue TK, lkezaki K, Sasazuki T et al: Linkage analysis of moyamoya disease on chromosome 6. J Child Neurol 2000;15: 179-182.

6) Tanigawara T, Yamada H, Sakai N et al: Studies oncytomegalovirus and Epstein Barr virus infection in moyamoya disease. Clin Neurol Neurosurg 1997; 99 Suppl 2: S225-228.

7)Scott MR: Surgery for moyamoya syndrome: Yes. Arch Neurol 2001; 58: 128-129.

8)Golby AJ, Marks MP, Thompson RC: Direct and combined revascularization in pediatric moyamoya disease. Neurosurgery 1999; 45: 50-58.

Turkish Neurosurgery Türk Nörosirürji Dergisi 2004;14(1):59-63



Moyamoya hastaligi olan yedi yasindaki çocukta
çoklu burr-hole ile serebral revaskülarizasyon

The use of multiple burr-hole operation for cerebral revascularization
in a seven-year-old child with mayamaya disease
Kerem BIKMAZ, Murat COSAR, Kahan BASACAK, Sirzat BEK, A. Celal ipiiKÇiOGlU
SSK Okmeydani Egitim Hastanesi Nörosirürji Klinigi
Yedi yasinda kiz çocugu bas agrisi ve sol taraf güçsüzlügü
sikayetleriyle klinigimize basvurdu. Hastanin çekilen
manyetik rezonans görüntülerne, manyetik rezonans anjiyografi,
dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) ve single
photon emisyon bilgisayarli tomografi (SPECT) tetkikleri
sonucunda sag hemisferde perfüzyon defekti görüldü ve
moyamoya hastaligi düsünüldü. Hastanin ameliyatinda,
sag yüzeyel temporal arter ve dallari üzerine indirekt neovaskülarizasyon
için çoklu burr hole açildi. Ameliyattan
sonra çekilen dördüncü aydaki SPECT'de sag hemisferdeki
perfüzyonda artma, 6. ve 12. aylardaki kontrol
DSA'larda sag yüzeyel temporal arter ve dallarindan sag
hemisfere yeniden damarlanma gözlendi.
Anahtar sözcükler: Serebral anjiyografi; serebral revaskülarizasyon;
serebrovasküler dolasim; çocuk; moyamoya hastaligi;
neovaskülarizasyon, fizyolojik; single-photon emisyon bilgisayarli
tomografi.
Moyamoya, Willis poligonunu olusturan ana
intrakranyal serebral arterlerin genellikle iki tarafli,
nadiren tek tarafli, ilerleyici darligi veya tikanmasi
ve kompansatuvar kollateral damarlarin gelismesi
ile kendini gösteren kronik serebrovasküler
bir hastaliktir.II,2~ Cerrahi tedavide direkt veya indirekt
yaklasimlar kullanilir.ii.iii Genelolarak kabul
edilen görüs, çocuklarda revaskülarizasyonun, bypassin
direkt ya da indirekt cerrahi yöntemlerle
yapilmasindan etkilenmemesi nedeniyle iki durumda
da etkili oldugu, ancak uygulama kolayligi
açisindan öncelikle indirekt yöntemlerin denen-
A seven-year-old girl was admitted to our clinic with
headaches and left hemiparesis. Magnetic resonance imaging,
magnetic resonance angiography, digital subtraction
angiography (DSA), and single photon emission computed
tomography (SPECT) showed hypoperfusion In the right
hemisphere, suggesting moya moya disease. We performed
multiple burr hole operation over the right superlicial temporal
artery and branches for indirect neovascularization.
In the fourth postoperative month, SPECT examination
showed increased perfusion In the right hemisphere; DSA
examInations in the sixth and 12th months showed neovascularization
from the right superlicial temporal artery and
its branches to the right hemisphere.
Key words: Cerebral angiography; cerebral revascularization;
cerebrovascular circulation; child; moyamoya disease; neovascularization,
physiologic; tomography, emission-computed, single-
photon.
mesi gerektigi;1131ileri yaslarda ise, özellikle 40 yasin
üzerinde indirekt by-passa bagli kollateral gelisiminin
az olmasindan dolayi direkt yöntemlerin
uygun olacagi seklindedir.19J
Bu yazida, moyamoya hastaligi nedeniyle indirekt
revaskülarizasyon için çoklu burr-hole ameliyati
yapilan yedi yasindaki kiz çocugu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Yedi yasinda kiz çocugu, alti ay önce ani gelisen
bas agrisi, sol kol ve bacaginda güçsüzlük yakinmasiyla
getirildi. Nörolojik muayenesinde sol früst
• Gelis tarihi: 11.06.2002 Düzeltme: 09.09.2002 Kabul tarihi: 10.01.2003
• iletisim adresi (Reprint requests to): Dr. Kerem Bikmaz. Maçka Cad" 27/1 Dogan Apt" D: 5. 34343 Maçka. Besiktas. istanbul.
Tel:0212 - 248 32 29 Faks: 0212 - 2217800 e-posta: kbikmaz@hotmail.com
60
hemiparezi, taban cildi refleksinde sagda fleksör
solda ekstansör yanit belirlendi. Fizik muayenesinde
bir özellige rastlanmadi. Kranyal bilgisayarli tomografi
(BT)ve manyetik rezonans görüntülernede
(MRG)sag bazal gangliyonda iskemik enfarkt
saptandi. Karotis vertebral Doppler ve transkranyal
renkli Doppler incelemede, sag orta serebral arter
(MCA)Mi segmentinde daralma gözlendi; sag
karotis internanin (ICA) yalnlZca oftalmik arter ve
anterior serebral arteri (ACA) besledigi, sag MCA
sulama alaninin ön planda sag posterior serebral
arterden (PCA) ve bir ölçüde de sag ACA: dan pial
kollateraller araciligi ile beslendigi görüldü. Hastanin
parezisi inceleme asamasinda düzeldi.
Özgeçmisinden, üç yasinda kizamik ve alti yasinda
suçiçegi geçirmis oldugu ögrenildi. Soygeçmisinde
bir özellige rastlanmadi.
Manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve dijital
subtraksiyon anjiyografide (DSA)sag ICA supraklinoid
segmentte tikanikliga yakin darlik görüldü.
Sag MCA alaninda akimda yavaslama vardi; bu
alan sag PCA, pariyetooksipital ve temporal dal
anastomozlariyla sulanmakta idi (SekilI). Kranyal
single-photon emisyon bilgisayarli tomografide
(SPECT)sag hemisferde pariyetal ve temporal bölgede
hipoperfüzyon izlendi. Inme risk faktörleri
ve vaskülit açisindan yapilan hematolojik degerlendirmede
bir özellik saptanmadi.
Yapilan incelernelerin moyamoya hastaligina
isaret etmesi üzerine önerilen ameliyat hasta yakinlari
tarafindan baslangiçta kabul edilmedi; ancak
daha sonra onayalinarak ameliyat planlandi.
Genel anestezi altinda sag temporal bölgeye yüzeyel
temporal arter ve dallari izdüsümüne 2 cm
uzunlugunda dört adet cilt insizyonunu takiben
damar olusumlari laterale alinip birer adet burr
deligi açildi. Duramater ve ardindan araknoidmater
(+) seklinde açildi ve cilt primer kapatildi.
Ameliyattan sonra herhangi bir komplikasyon
gelismedi ve hasta dördüncü günde taburcu edildi.
Ameliyat sonrasi erken dönemde ve 15 aylik
klinik izlernde yeni gelisen herhangi bir geçici ya
da kalici iskemik atak izlenmedi, nöbet gözlenmedi.
Dördüncü ayda çekilen kranyal SPECT'de sag
hemisfer pariyetal ve temporal bölgedeki hipoperfüzyon
alaninin daha iyi beslenmekte oldugu görüldü.
Altinci ve 12. aylarda çekilen kranyal
DSA:da sag pariyetal bölgenin perfüzyonunun yüzeyel
temporal arter anastomozlari, sag ACA distal
dallari, sag PCA temporal ve pariyetooksipital
Türk Nörosirürji Dergisi
dallarinin leptomeningeal anastomozlariyla retrograd
beslendigi görüldü (Sekil 2).
TARTISMA
Moyamoya hastaliginda, özellikle distal ICA,
proksimal MCA ve ACA: da ilerleyici tek veya iki
tarafli arteriyel tikaniklik görülür ve beyin tabaninda
kendiliginden vasküler ag (moyamoya damarlari)
gelisir.16.141
Hastalik ilk olarak 1956'da Japonya'da tanimlanmistirYI
1957'de Takeuchi ve Shimizu tarafindan
ICA:nin iki tarafli hipogenezi bildirilmistir.lls1
1964'de Nishimoto hastaligin ayrintilarini göstermis
ve kendi adini vermistirY·16.1K7]udol811968'de
hastaligi Willis poligonunun kendiliginden tikanmasi
olarak tanimlamis ve Japonlara özgü bir
hastalik oldugunu belirtmistir. Ayni yil Nishimoto
ve Takeuchill41Japonya'dan 96 olgu bildirmislerdir.
1969 yilinda Suzuki ve Takakull8]hastaliga
moyamoya adini vermislerdir. Bu durum, daha
sonraki yillarda da genelolarak bu sekilde tanimlanmistir.
Hastaligin etyolojisinde toksik, enfeksiyöz ve
enflamatuvar faktörlerin sorumlu oldugu düsünülmektedir.
IIS] Irksal, ailesel, genetik, yas ve cinsiyet
gibi bagimsiz faktörlerin de katkilariyla, sepsis,
sigara, oral kontraseptifler gibi enflamatuvar uyaranlar
veya olasi baska bir faktörün sonucu olarak
Sekil 1. Ameliyattan önceki lateral dijital subtraksiyon anjiyografide
sag karotis interna supraklinoid segmentinde
ve M1 proksimalinde tikanikliga yakin darlik ve moyamoya
hastaligina bagli vasküler ag görülüyor.
Mayamaya hastaligi olan yedi yasindaki çocukta çoklu burr-hole ile serebral revaskülarizasyon 61
ortaya çikar.lls1Japonya'da olgularin %10'unda ailesel
geçis bildirilmistir.I'1 Kromozom 3, 6 ve 17 ile
geçtigini gösteren genetik çalismalar vardir.I'1
Hastaligin patogenezinin anlasilmasi güçtür.
Dogustan ya da edinselolup olmadigi tartismalidir.
iiSI Siteno-oklüziv arterlerin intima düz kas hücrelerinin
fibroselüler kalinlasmasi hastaliga özgü
histopatolojik görünümü olusturur. Ayni özellik
internal elastik laminada da görülür, fakat arteriyel
duvarda ateromatöz plaklar bulunmaz.I'1
Klinik bulgular, çocukluk yaslarinda baslayan
iskemik ataklar ve özellikle yetiskin grupta, genislemis
ve hassas kollaterallerden veya yalanci ya da
gerçek anevrizmalardan kanama seklindedir.16101gumuz
serebral enfarkt ile basvurmustu.
Moyamoya hastaliginin ilerleyici seyri ve kötü
prognozu iyi bilinmektedir.ll91Hastaligin tanisi anjiyografi
ile konur.ll)Anjiyografide, distal ICA'larin
stenozu veya tam tikanmasi; ACA ve MCA'larin
proksimal kisimlarinin silik görünmesi; beynin bazal
kisimlarinda iyi gelismis moyamoya alanlarinin
görülmesi; kortikal arterlerin kendi aralarinda
veya kortikal arterlerle leptomeningeal arterler
arasindaki kollaterallerin görülmesi önemlidir.I7J
Hastaligin tanisi için Peerless11S! tarafindan su ölçütler
tanimlanmistir: Proksimal ACA veya
MCA'lar ile birlikte ICA'larin darlik veya tikanikligi
veya yalniz ICA'larin darlik veya tikanikligi;
hastaligin iki tarafli olusu; genislemis kollateral
damarlari gösteren daralmis ya da tikali arter yaninda
anormal vasküler ag ve baska bir faktör bulunmamasi.
Kranyal BT'de multipl enfarkt, beyin atrofisi,
subaraknoid bosluklarda genisleme ve ventriküler
dilatasyon görülebilir. iii Hastamizda sag bazal
gangliyonda enfarkt saptandi. Kontrastli MRG'de
yaygin mikrodamarlanmanin yani sira leptomeningeal
boyanma görülmesi önemlidir. iii
Tedavide halen çesitli cerrahi yöntemler kullanilmakla
birlikte, bilinen hiçbir tedavi yöntemi
hastaligin ilerlemesini durduramamaktadir. Tedavinin
amaci iskemik belirtileri önlemek, kanama
olasiligini en aza indirmektir. ii! Bazi farmakolojik
ajanlar denenmekle birlikte, tibbi tedavi genellikle
kabul görmemektedir.1201Antiagreganlar,
steroidler, antiepileptikler, vazodilatatörlerl161ve
kalsiyum kanal blokerlerininll3!kullanildigi bildirilmistir.
Cerrahi tedavide, beyin perfüzyonunu artiracak
girisimler uygulanir. Çocuklarda indirekt, eriskinlerde
ise direkt revaskülarizasyon yöntemleri tercih
edilir. Çocuklarda indirekt tekniklerin, özellikle
çoklu burr-hole ameliyatinin tercih edilmesinin nedeni,
basit, güvenli ve etkili bir yöntem olusu,ii.niayni
zamanda diger by-pass yöntemleri uygulanan
hastalara da uygulanabilmesidir. iniTek dezavantaji
Sekil 2. (a) Ameliyattan sonra altinci ayda çekilen dijital subtraksiyon anjiyografide (sag ICA lateral) yüzeyel temporal
arter dallarindan gelisen anastomozlar görülüyor. (b) Ameliyattan sonra 12. ayda (sag ECA lateral) sag ECA uç
dallarindan gelisen neovaskülarizasyonlar izleniyor.
62
etkili kollateral akimin ancak birkaç ay sonra gelisebilmesidir.
iisiDirekt teknikler, ekstemal karotis arterden
kaynaklanan damarlarin serebral damarlara
anastomozu yöntemleridir.ii21Indirekt tekniklerde
ise kranyotomi yapildiktan sonra damar ortaya çikarilmakta
ve serebral doku üzerine yüzeyel temporal
arter, kas, dura, meningeal arter veya galea
yerlestirilerek bu dokularla beyin arasinda mikroanastomozlarin
gelismesinin saglanmasi hedeflenmektedir.
ii.2I1ndirekt by-pass sonrasi revaskülarizasyon
iki haftada baslamakta ve ameliyattan sonra
üçüncü ayda yeterli gelisirne ulasmaktadir.'4'
Burr-hole açma yöntemi bir çesit indirekt revaskülarizasyon
teknigidir. 1980'li yillarin sonunda
moyamoyali hastalarda frontal lobdaki iskemiyi
düzeltmek amaciyla çocuklar (ort. yas 13)ve yetiskinlerde
(ort. yas 50) kullanilmistir.'2.6!
Yöntem, ventriküler drenaj için burr-hole açilmasi
ile aynidir. Ana amaci yeterli kanlanmanin
saglanamadigi düsünülen bölgelerde damarlanmanin
gelistirilmesidir.12!1Özellikle eriskin hastalarda
lokal anestezi altinda yapilabilmesi ve genel
anestezi gerektiren diger by-pass yöntemlerinde
ameliyat sirasindaki hipotansiyon ve hiperkapni
nedeniyle görülen düsük perfüzyon riski tasimamasi
önemli bir avantajdir.'91Hastamiz yedi yasinda
oldugundan ameliyat genel anestezi altinda yapildi.
Ayrica, kranyotomi gerektirmediginden
ameliyattan sonra intrakranyal hematom riski yoktur.'
2!1Bu nedenle, özellikle hemorajik bir sorunu
da bulunan hastalarda degerli bir seçenektir.miDiger
bir avantaji, MCA sulama alani yani sira ACA
sulama alaninda da yeniden kanlanmayi saglayabilmesidir.
iioi
Bu teknikte burr delikleri yüzeyel temporal arter
izdüsüm1erinin hemen yanina açilmali ve bu arter
cilt insizyonu sirasinda mutlaka korunmalidir. Açilan
delik sayisi arttikça bu yöntemin diger standart
indirekt tekniklere üstünlügü de belirgin hale gelmektedir.'
siDelikaçildiktan sonra duramater ve araknoid,
meningeal arterler korunmak sartiyla mikroskop
altinda genisçe açilirve cilt primer kapatilir.
Kawaguchi ve ark'61çoklu burr-hole ameliyati
uyguladiklari 10 hastayi (4 erkek, 6 kadin; ort. yas
37.8;dagilim 25-54)ortalama 34.7 ay (dagilim 6-62
ay) süreyle izlemislerdir. Olgularin tümünde iki hemisfere
de 1-4 arasinda delik açilarak, sekiz hastaya
iki tarafli, iki hastaya tek tarafli cerrahi uygulanmistir.
Ameliyattan bes ay sonra DSA ve beyin
Türk Nörosirürji Dergisi
SPECT incelemeleri yapilmis; DSA'da tüm hastalarda
ameliyattan 3-23 ay sonra (ort. 9.2 ay) yeterli
derecede neovaskülarizasyon belirlenmis; beyin
SPECT'inde ise burr-hole komsulugundaki alanlarda
serebral kan akiminda belirgin derecede artma
görülmüstür. Olgumuzda sag hemisfere dört adet
burr-deligi açildi. Dördüncü ayda çekilen kranyal
SPECT'de perfüzyonda artma; 6. ve 12. aylarda çekilen
DSA'da ise yüzeyel temporal arter anastomozlarinin
sag ACA distal dallari sag PCA temporal
ve pariyetooksipital dalin leptomeningeal anastomozlariyla
retrograd perfüze oldugu saptandi.
Ameliyat sonrasi erken dönemden itibaren herhangi
bir iskemik atak görülmedi. Klinik düzelme anjiyografik
düzelmeden daha önce gerçeklesti.
Sonuç olarak, çoklu burr-hole ameliyati basit,
güvenilir ve lokal anestezi altinda uygulanabilmesi,
ekstemal karotis arterin hiçbir dali hasarlanmadigindan
direkt veya indirekt diger by-pass yöntemlerinin
de eklenebilmesi, hem MCA hem de
ACA sulama alanlarinda yeniden kanlanmayi saglayabilmesi,
ameliyat sonrasi klinik ve radyolojik
sonuçlarinin umit verici olmasi nedeniyle
Sonuç olarak, çoklu burr-hole ameliyati moyamoyali
yetiskin ve çocuklarda cerrahi bir seçenek
olarak önerilebilecek basIt ve güvenilir bir yöntemdir.
Lokal anestezi altinda uygulanabilmesi, eksternal
karotis arterin hiçbir dali hasarlanmadigindan
direkt veya indirekt diger by-pass yöntemlerinin
de eklenebilmesi, hem MCA hem de ACA sulama
alanlarinda yeniden kanlanmayi saglayabilmesi,
ameliyat sonrasi klinik ve radyolojik sonuçlarinin
ümit verici olmasi belirgin avantajlaridir.
KAYNAKLAR
1. Dagçinar A, Özek MM, Pamir MN. Moyamoya
hastaligi. Türk Nörosirurji Dergisi 2000;10:176-85.
2. Endo M, Kawano N, Miyaska Y, Yada K. Cranial burr
hole for revascularization in moyamoya disease. J
Neurosurg 1989;71:180-5.
3. Eguchi T, Ugajin K. Surgical management of moyamoya
disease. In: Schmidek HH, editor. Operative
neurosurgical techniques: indications, method s, and
results. Vol. 1, 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders;
1988. p. 797-806.
4. Fukui M, Kono S, Sueishi K, Ikezaki K. Moyamoya disease.
Neuropathology 2000;20:61-4.
5. Kawamoto H, Kiya K, Mizoue T, Ohbayashi N. A
modified burr-hole method "galeoduroencephalosynangiosis"
in a young child with moyamoya disease.
A preliminary report and surgical technique. Pediatr
Neurosurg 2000;32:272-5.
Mayamaya hastaligi olan yedi yasindaki çocukta çoklu burr-hole ile serebral revaskülarizasyon 63
6. Kawaguchi T, Fujita S, Hosoda K, Shose Y,Hamano S,
Iwakura M, et aL. Multiple burr-hole operation for
adult moyamoya disease. J Neurosurg 1996;84:468-76.
7. Kinugasa K, Mandai S, Kamata I, Sugiu K, Ohmoto T.
Surgical treatment of moyamoya disease: operative
technique for encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis,
its follow-up, clinical results, and angiograms.
Neurosurgery 1993;32:527-31.
8. Kudo T. Spontaneous occlusion of the circle of Willis.
A disease apparently confined to Japanese. Neurology
1968;18:485-96.
9. Miyamoto S, Kikuchi H, Karasawa 1, Nagata I,
Yamazoe N, Akiyama Y. Pitfalls in the surgical treatment
of moyamoya disease. Operative techniques for
refractory cases. J Neurosurg 1988;68:537-43.
10. Suzuki Y,Negoro M, Shibuya M, Yoshida J, Negoro T,
Watanabe K. Surgical treatment for pediatric moyamoya
disease: use of the superficial temporal artery
for both areas supplied by the anterior and middle
cerebral arteries. Neurosurgery 1997;40:324-9.
11. Kawaguchi T, Fujita S, Hosoda K, Shibata Y,Komatsu
H, Tamaki N. Usefulness of multiple burr-hole operation
for child moyamoya disease. No Shinkei Geka
1998;26:217-24. [Abstract]
12. Yasukawa K, Okudera H, Hongo K, Mizuno M. Adult
moyamoya disease with a transcranial internal
carotid-external carotid (EC-IC) anastomosis through
burr holes. No Shinkei Geka 1990;18:373-80.
13. Matsushima Y. Moyamoya disease. In: Albright AL,
Pollack IF,Adelson PD, editors. Principles and practice
of pediatric neurosurgery. lst ed. New York: Thieme
Medical Publishers; 1999. p. 1053-69.
14. Nishimoto A, Takeuchi S. Abnormal cerebrovascular
network related to the internal cartoid arteries. J
Neurosurg 1968;29:255-60.
15. Peerless SJ. Risk factors of moyamoya disease in
Canada and the USA. Clin Neurol Neurosurg 1997;99
Suppl 2:545-8.
16. Maki Y, Enomoto T. Moyamoya disease. Childs Nerv
Syst 1988;4:204-12.
17. Vuia O, Alexianu M, Gabor S. Hypoplasia and obstruction
of the circle of Willis in a case of atypical cerebral
hemorrhage and its relationship to Nishimoto's disease.
Neurology 1970;20:361-7.
18. Suzuki 1, Takaku A. Cerebrovascular "moyamoya"
disease. Disease showing abnormal net-like vessels in
base of brain. Arch NeuroI1969;20:288-99.
19. Suzuki J, Kodama N. Moyamoya disease-a review.
Stroke 1983;14:104-9.
20. Kuroki Mi Nagamachi Si Hoshi Hi Flores LG 2nd,
Ohnishi Ti Jinnouchi Si et aL.Cerebral perfusion imaging
evaIuates pharmacologic treatment of unilateral
moyamoya disease. J Nucl Med 1996;37:84-6.
21. Matsuda M, Enomoto Ti Yanaka K, Nose T. Moyamoya
disease associated with hemophilia A. Cas e report.
Pediatr Neurosurg 2002;36:157-60.

1 Nisan 2008 Salı

ZİHİNSEL ENGELLİ ÇOCUKLARIN ÖZELLİKLERİ

Her şeyden önce bilinmelidir ki, zihinsel engelli çocuklarda normal çocuklar gibidir. Onlarda normaller gibi yeme, içme, cinsellik, sevme, sevilme, başarılı olma, kabul görme, toplumda kendine uygun bir işe sahip olma gibi biyolojik, psikolojik ve sosyal ihtiyaçlarının karşılanmasını isterler. Farklılıkları beden, zihin ve sosyal gelişimlerinde olan ve kendi ellerinde olmayan gerilikleridir. Şüphesiz ki bu farklılıkları onları toplumdan ayırmak için kullanılamaz. Yapılması gereken şey onların yetenekleri ölçüsünde eğitmek ve topluma yararlı kılmaktır. Zihinsel engellilerin özelliklerini 6 kısımda incelemek mümkündür.

    1. Bedensel ve devimsel özellikleri
    2. Zihinsel özellikleri
    3. Sosyal özellikleri
    4. Kişilik özellikleri
    5. İş ve çalışma özellikleri
    6. Geldikleri ailelerin özellikleri

A. ZİHİNSEL ENGELLİLERİN BEDENSEL VE DEVİMSEL ÖZELLİKLERİ
Zihinsel engellilerin büyük bir kısmında zihinsel engellilere özgü beden özellikleri görülmemektedir. Ancak klinik tür zihinsel engellilerde (mongoloid, kreten, hidrosefal ve mikrosefallerde) bu tipik özellikler görülüyor. %15-25 arasında bir oranda farklı beden özelliklerine rastlanmaktadır. Başlıca bedensel ve devimsel özellikler şunlardır ;

  1. Kretenlerde az troid salgısı nedeniyle beden gelişimi tamamen duraklayabilir.
  2. Mongoloid tip zihinsel engellilerde boy kısa, gözler çekik, parmaklar kısa, kalın, boyun kısa, dil ufak ve yarıklı, el ayasında da tek çizgi özelliği görülmektedir.
  3. Hidrosefallerde baş belirgin şekilde küçüktür.
  4. Mikrosefallerde baş belirgin şekilde küçüktür.
  5. Zihinsel engellilerde diş deformasyonları fazladır. (diş üzerinde anormallik, diş çürümeleri)
  6. Beden gelişimi ağır seyreder, yaşıtlarından zayıf ve kuvvetsizdirler.
  7. Yaşıtlarına göre daha sık hastalanırlar. Çeşitli sağlık problemleri görülür. Dirençsizdirler. Bu özellikte olumsuz çevresel faktörlerinde rolü olmaktadır.
  8. Görme ve işitme gibi ek bedeni özürlere daha sık rastlanır. Çünkü zihinsel engelliliğe neden olan etkenler işitme ve görme merkezlerini de olumsuz etkileyebilmektedir.
  9. Zihinsel engelliler büyük ve küçük kaslarını kullanmada beceriksizlik gösterirler. El ve göz koordinasyonlarını geç ve güç sağlarlar. Ritimlere uymada zorlanırlar. Bu alanda başarılı olmaları için ise çok alıştırma ve teşvik gerektirirler.
  10. Koordinasyona dayanan komplex hareketlerde belirli derecede gerilik gösterirler. Genel fiziki hareketlerinde acaiplikler görülür. Bu vasıflarda gelişime olanak vermeyen çevrenin de rolü bulunmaktadır.çünkü gelişmeleri için sık alıştırma gerekmekte ancak çoğu zaman çevre bu olanağı sunmamaktadır.

B. ZİHİNSEL GELİŞİM ÖZELLİKLERİ
Zihinsel engellilerin en belirgin özelliklerinden birisi zihin gelişim ve fonksiyonlarında yaşıtlarından geri olmalarıdır. Zihinsel engellilerin zihin gelişimleri ve fonksiyonları yavaş ve geç gelişir. Başlıca zihinsel özellikleri şunlardır ;

  1. Akademik kavramları geç ve güç öğrenirler: En az yetenekli ve başarısız oldukları alandır. En çok sıkıntı çektikleri çalışmalar bunlardır. Çabucak paniğe kapılır ve başarısız olurlar. Başarı fazla sabır ve tekrar gerektirir.
  2. Dikkat süreleri kısa ve dağınıktır: Ders konusu ne kadar cazip olursa olsun etkinliklere katılma süreleri kısa olmaktadır. Dikkat sürelerini artırabilmek için çalışmaların sık sık değiştirilip ilgi çekici hale getirilmesi gerekmektedir.
  3. İlgileri kısa sürelidir daldan dala sıçrar: Çok ilginç buldukları çalışmalarda bile kısa bir süre sonra bıkarlar. İlgilerinin uyanık tutulabilmesi için etkinliklerin ilginç hale getirilmesi gerekmektedir.
  4. Soyut kavramları çok geç ve güç kavrarlar: Somut kavramları daha kolay ve iyi kavrarlar. Bunun için soyut kavramlar somutlaştırılarak öğretilir.
  5. Zaman kavramları çok geç ve güç gelişir: Saat, gün, hafta, ay ve yılı kavratmak ileri yaşlarda mümkün olabilir.
  6. Konuşmaya geç başlarlar: Konuşma gelişimleri zeka gerilik dereceleriyle orantılı olarak yavaş gelişir. Bu nedenle yaşıtlarından küçük olanlarla konuşmak isterler. Konuşma zekaya bağlı olarak gelişir. Onun için geç konuşma önemli bir gerilik belirtisidir.
  7. Genelleme yapamazlar: Bilgileri yalnız öğrendikleri durumlarda kullanırlar. Köpeğe hayvan diyebilir ancak karınca hayvan değildir diyebilir.
  8. Kazandıkları bilgileri transfer etmede çok güçlük çekerler: Öğrendikleri bilgileri benzer durumlarda uygulayamazlar. Örneğin bir vidayı açmak için tornavida bulamadığında tornavida işlevini görecek bozuk para, jeton vb. şeyleri kullanmayı düşünemezler.
  9. Yeni durumlara uymada çok zorluk çekerler: Sınırlı yeteneğe sahip olduklarından yeni durumlara uymaları geç ve güç olur. Bu nedenle başarısızlıktan çekindiklerinden her yeni etkinlik karşısında gerginlik, direnme ve kaçma eğilimi gösterirler. Bu gibi durumlarda onlara destek olacak anlayışlı birinin yanlarında olmasını isterler.
  10. Kolayca yorulurlar: Zihinsel engellilerin en belirgin özelliklerinden biride çalışmaları sırasında çabucak yorulmaları ve faaliyeti bırakmalarıdır. Özellikle etkinlikler onlar için güç geliyor ve başaramıyorlarsa yaptıkları işi derhal bırakmak isterler. Onun için çalışmalarda ilk girişimin başarılı olması için onları yapabilecekleri noktadan başlatmak çok önemlidir. Başarılı olmak onda ben yapabiliyorum güvenini sağlar.
  11. Kendilerinden küçükler ile ilişki kurmayı ve oynamayı tercih ederler: Bu çocukların konuşma, ilgi, zeka, sosyal ve bilgi seviyeleri yaşıtlarından geri olduğundan kendi seviyelerinde anlaşabilecekleri takvim yaşları küçük, normal çocuklarla oynar ve arkadaşlık ederler. Aralarında seviye farkı olduğu için yaşıtlarını tercih etmezler. (zihinsel engelliliğin önemli belirtisi) Bu nedenle onları bu konuda ayıplamak ve önlemeye çalışmak yarardan çok zarar verir.
  12. Gördükleri, duydukları şeyleri çabucak unuturlar, bellekleri zayıftır: bu durum zihinsel engellilerin karakteristik vasıflarından biridir. Hangi yol ve duyu organı ile alınırsa alınsın verilen uyaran ve bilgileri kısa zamanda unuturlar. Uyaranların iz bırakması için aynı şeyi değişik yer, zaman, durum ve şekilde yeteri kadar ve usanmadan tekrar etmek gereklidir.
  13. Yakın şeylere ilgi duyarlar, uzak gelecekle ilgilenmezler: Etkinliklerin sonunda duyacakları haz ya da kazanacakları ödül onlar için önemlidir. Okuma yazma öğrenmek, iş sahibi olmak, ailenin geçimini sağlamak gibi uzak gelecek onları fazla ilgilendirmez. Senin bu öğrendiğin iş ilerdeki yaşamın için gereklidir, daha çok çalış gibi telkinler onları etkilemez. Onlar için etkinlik sonunda alacakları ödül önemlidir.
  14. Algıları, kavramları ve tepkileri basittir: Eşya, olay ve durumlarla ilgili ayrıntılı algı ve kavramları çok basittir. Bu durum akılda tutma ve hatırlama yetenekleriyle ilgilidir. Onun için öğretilecek şeyin en önemli özelliklerini içeren algı ve kavramların öğretilmesine önem verilmektedir.
  15. Duygu ve düşüncelerini açık ve bağımsız olarak ifade edemezler: Sahip oldukları konuşma, hafıza, yeni durumlara uyma ve algılama yetersizlikleri nedeniyle duygu ve düşüncelerini bağımsız ve açıkça anlatamazlar. Bu durumda kendilerini ifade etme fırsatının verilmemiş olmasının da rolü vardır. Duygu ve düşüncelerini kelimeler yada kısa cümlelerle ifade ederler. Bunların doğruluğunun onaylanmasını ve teşvik edilmeyi beklerler. Bunun için eleştirmemek ve kendilerini ifade etmelerini teşvik etmek çok önemlidir. Ana-baba ve öğretmenler hayallerindeki ideal insanın özelliklerine göre ayarlanmış bir eğitimden uzak durulmalıdır.

C. SOSYAL GELİŞİM ÖZELLİKLERİ

  1. Kendilerinden yaşça küçük olanlarla ilişki kurarlar: Bu çocukların sosyal gelişimleri geri ve yavaş olduğundan kendilerinden yaşça küçük sosyal seviyede benzerlik gösterenlerle sosyal ilişkiler kurmayı tercih ederler.
  2. Yakın çevresindekilerle yakın dostluk kuramazlar: Kendilerinin sahip olmadığı şeylere ortaklaşa sahip olmak, dostluk kurmada önemli bir etkendir. Genellikle yakın çıkarlar ortadan kalkınca dostlukta biter. Bu nedenle kurdukları dostluklar kısa sürelidir. İnsanların birbirlerine ihtiyaçları olduğunu kavratmak çok çaba ve sabır gerektirir.
  3. Sosyal ilişkilerde daima başkalarına tabi olmak isterler: Özgüven ve yetenek yetersizlikleri nedeniyle lider olmak istemez ve sorumluluktan kaçarlar.
  4. Oyun ve toplum kurallarına uymakta zorluk çekerler: yeteneklerindeki sınırlılıklar onların kurallara uymalarında da sıkıntı yaratır. Bunun sosyal yaşıtlarından uzak utulmalarıyla da ilişkisi vardır. Kurallar basitleştirilerek onların anlayacakları ve başarı sağlayacakları şekilde öğretilmelidir.
  5. Nezaket ve görgü kurallarına uymada gerilik gösterirler: Sosyal beceriler sosyal ortamlarda öğrenilir. Bu çocuklar bu ortamlardan uzak tutuldukları için bu kuralları öğrenmede geri kalırlar. Kuralları basitleştirerek ve bol sayıda yaşantı sağlanarak azami gelişim sağlanır.
  6. Sosyal faaliyetlere karşı ilgileri azdır. Çok az sayıda sosyal faaliyetlere katılırlar : İlgiyi alınan haz artırır, elem ise azaltır. Çocuk sürekli sosyal yaşıtlarından uzak tutulursa bu hazzı tadamaz. Bu normal çocuk içinde geçerlidir. Dans bilmeyen kimse danslı toplantılara katılmak istemez.
  7. Sosyal ilişkilerde bencildirler: her şeyin kendilerine ait olmasını isterler. Bir şeyi başkalarıyla paylaşmaya yanaşmazlar.
  8. Sosyal ilişkilerinde kendilerini grupta kabul ettirecek becerileri azdır: Örneğin komiklik, espri, taklit, fıkra, oyun vb. diğer sosyal hünerleri kendilerini grup içinde aratacak düzeyde olmadığından grup tarafından aranmazlar. Bu yetersizlikler normal çocuk için de söz konusu olabilir. Sosyal gelişme için çeşitli sosyal yaşantıların sağlanması gerekmektedir. Çocuk, aile, okul ve yakın çevrede sınırlandırılmamalı ve izole edilmemelidir. Sosyal davranışların kazandırılmasında özellikle seviyelerine uygun noktadan başlanmalı ve daha karmaşık becerilere doğru gidilmelidir. Sosyal yaşantılar genişletilmelidir.

D. KİŞİLİK ÖZELLİKLERİ
Kişilik bir yönüyle tüm özelliklerin özetidir. Zihinsel engellilerin ana kişilik özelliklerini şu şekilde özetlemek mümkündür.

  1. Kendilerine güvenemezler: Başkalarına dayanmayı tercih ederler. Bağımsız hareket etmekten çekinirler.
  2. Sebatsızdırlar: Kolaylıkla cesaretleri kırılır.
  3. Bir amaca ulaşmak için kuvvetli hisler duymazlar: Olursa olur olmazsa olmaz boşver deme eğilimi taşırlar. Başarısızlık halinde hemen yılgınlık gösterirler
  4. Geç ve güç dostluk kurarlar: Dostluk süreleri kısadır.
  5. Sorumluluk olmaktan kaçınırlar, başkalarına uymayı tercih ederler.
  6. Başkaları kendileri için önemli değildir: İlgi ve saygı duymazlar.
  7. Kendi kendilerine bir işe başlama arzusu göstermezler: Belli bir amaca yönelmeleri çok azdır.
  8. Duygu ve düşüncelerini ifade etmede duygusal bozukluklar gösterirler: (Bazen kızarıp köpürmek, kırmak, dökmek, saçmak, bazen de tam duyarsız kalmak şeklinde davranışlar gösterirler.)

E. İŞ VE ÇALIŞMA ÖZELLİKLERİ

  1. Zihinsel engellilerde bir iş sahibi olmak isterler.
  2. Bir çok işleri yapabilir ve meslek sahibi olabilirler. (Ancak bazıları da sürekli kontrol altında bulunmayı gerektirebilir.)
  3. Bir işi öğrenirken onun basit bölümlere ayrılmasını isterler. Önce kısım kısım sonra bütün olarak öğrenirler.
  4. Özellikle monoton işleri yapmaktan hoşlanırlar. Normaller gibi bıkmazlar. Hile yapmayı bilmezler, alıştıkları gibi davranırlar.
  5. İşlerine çok bağlıdırlar. İşe tam zamanında gelir ve zamanında ayrılırlar. Kurallara tam uyarlar.
  6. İyi eğitilirlerse iyi iş ve çalışma alışkanlıkları kazanırlar.
  7. Başarılı oldukları işlerinden gurur duyarlar.
  8. Bir sıkıntı yada problem halinde yanlarında yardım edecek birini görmek isterler.
  9. Zihinsel engelliler daha yavaş düşünüp kavradıklarından sözel açıklamalar onlar için anlamsız kalır. Bu nedenle yaparak , yaşayarak öğrenmede başarılı olurlar.
  10. İşe başlatılmaları çok zaman alır ve sabır ister.
  11. Başkalarının kendiliklerinden öğrendiği şeyleri öğretirken basit yollardan anlatmak gerekir.
  12. Biranda birkaç husus anlatılması kafalarını karıştırır. Onun için her husus ayrı ayrı anlatılmalı ve somut olarak gösterilmeli.
  13. Başarısızlığa düştüklerinde hemen güvenlerini kaybederler. Onun için başarı seviyeleri önceden tespit edilmelidir.

F. GELDİKLERİ AİLELERİN ÖZELLİKLERİ

  1. Ailelerin %90’ ından fazlası ekonomik ve kültürel yönden düşük düzeydedir.
  2. Ailede çocuk sayısı genellikle fazladır. Bu da çocuğun yeterli ilgi ve bakım görmesini engellemektedir.
  3. Çoğunlukla ana-baba bir işte çalıştığından çocuk evde yeterli ilgi, bakım ve sevgiyi görmemektedir.
  4. Boşanma ya da ölüm nedeniyle annenin yokluğu sık rastlanan bir durumdur.
  5. Genellikle ana-baba eğitim seviyesi yoktur veya çok düşüktür.
  6. Evde çocuğun zekasını uyaracak radyo, televizyon, kitap, dergi, gazete vb. uyaranlar yoktur veya çok azdır.
  7. Anne-baba arasında çoğu zaman geçimsizlikler bulunmaktadır. Bu da çocukların istenmemelerini ve ihmal edilmesini doğurmaktadır.
  8. Çocuğun yaşadığı çevre çoğu zaman fakirdir ve gelişime katkıda bulunmamaktadır.
  9. Anne-babalar çoğu zaman yaşlıdır. (37 ve 17 yaştan önceki doğumlar risklidir.)

G. DİL GELİŞİM ÖZELLİKLERİ

  1. Zihinsel engelliler gerek fakir çevre ve gerekse okuldaki başarısızlık sonucu dil yeteneklerinde belirli şekilde gerilik gösterirler. Bir gruba uymada, başkaları ile ilişki kurmada, anlaşmada, okuldaki gelişimde, okumanın öğrenilmesinde şüphesiz ki dilin çok önemli bir görevi vardır.
  2. Zihinsel engellilerin dil kavramları çok zayıftır. Kısa ve uygunsuz cümlelerle konuşurlar.
  3. Zihinsel engelliler konuşmada kelimeleri açık ve doğru söylemede ve telaffuzda belirgin bir şekilde gerilik gösterirler. Bu hataların mümkün olduğu kadar düzeltilmesi ve geliştirilmesi gerekir.
  4. Hemen hemen bütün zihinsel engelli çocukların konuşma problemi vardır. Bu yüzden hayatta en çok kullanılan kelimelerin öğretilmesi gereklidir.
DİLİN GELİŞTİRİLMESİNDE KULLANILABİLECEK BAZI ETKİNLİKLER
  1. Çocuklar günlük yaşam ve yaşantıları ile ilgili konularda serbest konuşmalara teşvik etmek. (Evleri o gün gördükleri, duydukları olaylar, hava durumu, sağlık durumu, arkadaşları, okulda o gün olan bir olay vb. hakkında olabilir.) ÖRNEK : Senin baban ne yapar? Cevap çalışır olabilir. Ek olarak nerede çalışır? Muhtemel cevap dükkanda olabilir. Ek olarak ne yapar? Elbise diyebilir. Şimdide bütününü söyle dendiğinde “ benim babam dükkanda elbise diker veya yapar” diyebilir. (Bütün cümle soru sorma ile çıkartılabilir.)
  2. Çocuğun bir iş yapmasını istemek ve yaptığı etkinlik hakkında konuşturmak. ÖRNEK: “ Ferda dolaba git, ordan iki tebeşir al, Mehmet ve Ali’ ye ver.” Denilir. Çocuk bu işi yapınca ne yaptığı sorulur. Ferda ne yaptın? Muhtemelen yaptığı işi sıralayacaktır. Böylece hem yönergeler izlettirilir hem de yapılan iş uygun cümlelerle açıklatılmış olur.
  3. Dil ve dil kavramlarını geliştirmede kitaplar ve resimlerden yararlanılır. Bu konuda ilginç resim ve kitaplardan yararlanmak mümkündür. ÖRNEK : Bir renkli kuş resmini bul veya göster denilir. Çocuğun yabancı olduğu veya ilk karşılaştığı “kanat”, “gaga”, “kuyruk” hakkında konuşmalar yapılır ve kelime hazineleri zenginleştirilmeye çalışılır.
  4. Geziler ve seyahatler düzenlemek ve çocukları ve çocukları bunlar hakkında konuşturmak. Örneğin parkta, çarşıda, mağazada, pazarda, piknikte uygun yaşantılar sağlanır ve çocukların ilgi duydukları şeyler hakkında soru sormaları veya ilginç konuşmalar yapmaları sağlanır.
  5. Hikayeler anlatmak. Önce kısa ve ilginç hikayeler anlatılır sonra bunları anlatmaları istenir. Böylece dinleme ve anlatım yetenekleri geliştirilmeye çalışılır.
  6. Parmak oyunları, kafiyeli şeyler ve bulmacalar üzerinde çalışmalar yaptırılabilir.
  7. Belli alanlarda sınıflandırma alıştırmaları yaptırılabilir ve bildiklerini söylemeleri sağlanır.

Örneğin ;

    1. Kaç ağaç adı biliyorsun?
    2. Kaç meyve adı biliyorsun?
    3. Kaç hayvan tanıyorsun?
    4. Kaç yemek biliyorsun?
    5. Kaç alet adı söyleyebilirsin? Gibi.
  1. Bir kelime söylenip buna uygun kafiyeli kelime bulup söylemeleri sağlanabilir. Grup çalışmaları, koro çalışmaları yapılabilir, radyo- TV. Konuşmaları izlettirilebilir.

Öğretmen okulda çocukların kelime bilgilerini ve sözel ifade yeteneklerini geliştirmek için bütün imkanlardan yararlanmalıdır. Sık sık müdahale etmek, acele etmek ve papağan gibi ezberletmeye çalışmaktan kaçınılmalıdır.

ZİHİNSEL ENGELLİLİĞİN YAYGINLIĞI-NEDENLERİ

Genel nüfus oranına göre %3’ tür


ZİHİNSEL ENGELLİLİĞİN NEDENLERİ :
Bugün zihinsel engelliliğin 250’den fazla nedeni bilinmektedir. Ancak çoğu zihinsel engellilik durumunda kesin neden ya da nedenler bilinmemektedir. Bunların başlıcaları kazalar, hastalıklar, kalıtım, kötü çevre ve eğitim yetersizlikleridir. Zihinsel engellilik nedenlerini oluş zamanlarına göre Doğum öncesi, Doğum anı, Doğum sonrası nedenler olarak almak mümkündür.
Zihinsel engellilikle nedenleri arasında birebir bir ilişki bulunmamaktadır. Bu nedenleri önemli risk faktörleri olarak ele almak daha doğrudur.
A. DOĞUM ÖNCESİ NEDENLER

  1. Kalıtım
  2. Akraba Evliliği
  3. Mongolizm
  4. Fenilketonuri
  5. Kretenizm
  6. Hidrosefallik
  7. Mikrosefallik
  8. Kan Uyuşmazlığı

Bulaşıcı Ve Ateşli Hastalıklar

  1. Rubella
  2. Kızamık
  3. Çiçek Ve Suçiçeği
  4. Çocuk Felci (Polio)
  5. Tüberküloz
  6. Frengi
  7. Herpes Simplex Virüsü (HSV)
  8. Menenjit, Ansefalit
  9. Şiddetli Nezle Ve Yüksek Ateşli Gripal Hastalıklar

Annenin Gebelik Hayatına Bağlı Nedenler

  1. Gebelikte annenin aldığı ilaçlar
  2. Çocuk düşürmek için alınan ilaçlar
  3. Anne ve babanın fazla alkol alması
  4. Annenin uygun biçimde beslenmesi
  5. Anne hayatının düzensizliği
  6. Röntgen ve x ışınları
  7. Doğum sırasında alınan ilaçlar ve yapılan müdahaleler
  8. Gebelik kansızlığı
  9. Toxoplazma (plazma zehirlenmesi)
  10. Anne yaşı
  11. Anormal rahim kanamaları
  12. Oksijen azlığı

B. DOĞUM SIRASI NEDENLER

  1. Erken doğum
  2. Geç doğum
  3. Güç doğum (doğum tramvaları)
  4. Plesenta ve göbek bağı ile ilgili anormallikler
  5. Doğum anındaki ciddi bulaşıcı hastalıklar
  6. Düşük ağırlıklı doğum
  7. Sarılık
  8. Çoğul doğumlar
  9. Çocuğun anne sütü ile beslenmesi

C. DOĞUM SONRASI NEDENLER

  1. Çocuğun doğumdan sonra geçirdiği ateşli ve bulaşıcı hastalıklar,
  2. Doğumdan sonra geçirilen tramvalar, kazalar
  3. Havale geçirme
  4. Beyin urları
  5. Psiko-sosyal ve çevresel yoksunluklar

ZİHİNSEL ENGELLİLİĞİN TÜRLERİ

A. Geçici Zihinsel Engellilik
B. Gerçek Zihinsel Engellilik
C. İdiot Savantlar (Aptal Bilginler)

A. GEÇİCİ ZİHİNSEL ENGELLİLİK
Gerçekte normal ve belki de normalin üstünde bir yeteneğe sahip olduğu halde geçici bir veya birkaç sebeple zihin gelişimlerinde ve fonksiyonlarında oluşan geçici yavaşlama, duraklama ve gerileme gösteren, bunun sonucu olarak etkili uyumsal davranışlarda gerilik ve yetersizlik gösteren geçici bir durumdur. Adından ve tanımından anlaşılacağı gibi duruma sebep olan neden veya nedenler ortadan kaldırıldığı zaman durum düzelecektir.
Nedenleri :

    1. Gecikmiş psiko-sosyal gelişim
    2. Gecikmiş konuşma gelişimi
    3. Görme özürleri
    4. İşitme özürleri
    5. Geçici hidrosefali
    6. Şizofreni
    7. Uygun gelişime olanak vermeyen, engelleyen sosyo-ekonomik ve eğitsel çevre
    8. Okuma-heceleme ve konuşma yetersizlikleri
    9. Epilepsi ve epilepsinin muhtelif derecelerinde yapılan ilaç terapisi
    10. Düzeltilebilecek derecede çeşitli duygusal bozukluklar
    11. Az tiroid salgısı
    12. Uygun olmayan şartlar altında test etme

B. GERÇEK ZİHİNSEL ENGELLİLİK : Daha önce nitelikleri belirtildi.

C. KLİNİK TİP ZİHİNSEL ENGELLİLİK :( Fizyolojik ve dış görünüş alanında patoloji )

  1. Hidrosefallik : ( Büyük kafalılık )
  2. Mikrosefallik : ( Küçük kafalılık )
  3. Kretenizm : Tiroid bezinin az tiroid salgısı salgılaması
  4. Mongolizm ( Dawn Sendromu ) : İdyo veya embesil derecesinde zihinsel gerilik
  5. Fenilketonuri : Protein metabolizması bozukluğu.

D. İDİOT SAVANTLAR : İdiot savantlar genel zeka fonksiyonlarında ağır derecede zihinsel engelli oldukları halde belli bir yetenek alanında normal kişilerin çok üstünde başarı gösterirler. Başlıcaları ;

  1. Koku alma, görme duyusu ya da hareket becerileri gelişmiş olanlar.
  2. Resim çizme, hafıza (bellek) ya da işitme yetenekleri gelişmiş olanlar.
  3. Matematik becerileri gelişmiş olanlar

ZİHİNSEL ENGELLİLİĞİN NİTELİĞİ

    1. Zihinsel engellilik bir hastalık karakterinde değildir. Bu yüzden tedavisi olmayıp sürekli olan bir durumdur.
    2. Zihinsel engellilik zeka ölçeklerinde ölçülen zeka seviyesinde sürekli olarak gerilik gösteren bir durumdur.
    3. Zihinsel engellilikte akademik alandaki başarısızlık ve gerilik derecesi normal yaşıtlara göre çok belirgindir.
    4. Zihinsel engellilikte uyumsal davranışlar göstermede normal yaşıtlara göre bir gerilik vardır. Fakat bu durum zeka bölümü ile doğru orantılı olmayabilir.
    5. Zihinsel engellilikte kendi hizmetlerini bağımsız olarak yapmak ve motor gelişim açısından normal yaşıtlara göre bir gerilik ve beceriksizlik gösterme söz konusudur.

Ayrıca :

  1. Kendi kendini kontrol etmede, tuvaletini kontrol etmede ve uygun temizlik alışkanlıkları kazanmada,
  2. Yürüme, koşma, durma ve ritmik hareketlerde,
  3. Yeme, içme, giyinme, soyunma ve giysilerini kendine yakıştırmada,
  4. Küçük ve büyük adelelerini kullanmada,
  5. Konuşma alanında kelimeleri doğru ve yerinde kullanmada, anlamlı konuşma ve telaffuzda normallere göre bir gerilik gösterme söz konusudur.
    1. Zihinsel engellilikte duygusal alanda da yaşıtlara göre bir gerilik söz konusudur. (durumlarla bağdaşmayan aşırı duygusal davranış gösterme veya hiç göstermeme, ........)
    2. Zihinsel engellilik merkezi sinir sisteminde tedavisi mümkün olmayan tahribatlar sonucu oluşan bir durumdur.
    3. Zihinsel engellilik doğum öncesi, doğum sırası veya doğum sonrasında merkezi sinir sistemi ve zihin gelişimini etkileyebilecek şekilde geçirilen hastalıklar, kazalar, travmalar, mahrumiyetler, metabolizma ve beslenme bozuklukları ile bir .............. bilinmeyen nedenler sonucunda ortaya çıkmaktadır.
    4. Zihinsel engellilikte zeka bölümü düştükçe genellikle sosyal uyum ve duygusal gelişimdeki gerilik artmaktadır.
    5. Zihinsel engellilik yalnız zihin gelişiminde gerilik gösteren bir durum değildir. Bedensel, sosyal, hareket (motor) ve duygusal alanda da gerilik göstermek söz konusudur.
    6. Nedenleri ortadan kaldırılmayan sürekli nedenlere bağlı gerçek zihinsel engellilik yanında çeşitli sağlık, sosyal, eğitsel ve ekonomik tedbirlerle önlemleri alınabilecek geçici zihinsel engellilikte vardır. Bunların da karıştırılmaması gerekmektedir.

FENİL KETONÜRİ

Fenilketonüri, gıdalarla alınan ve esansiyel bir aminoasit olan fenilalenini tirozine çeviren fenilalenin hidroksilaz aktivitesinin yokluğu veya çok az olması sonucunda ortaya çıkan kalıtsal bir metabolik hastalıktır. Türkiye'de görülme sıklığı yaklaşık 1/3500 dür. Otozomal resesif ( çekinik ) olarak kalıtım yoluyla geçer.

Fenilalanin vücutta kullanılamadığı için fazla miktarlarda birikir ve başka yollarla fenilpirüvik asit veya feniletilamine dönüşür. Bu maddeler ve bunların metabolik ürünleri normal metabolizmayı bozarak beyin hasarına neden olurlar. Hastalığın ortaya çıkması için anne ve babanın herikisininde taşıyıcı ve/veya hasta olması gerekir ( taşıyıcılarda hiçbir hastalık belirtisi bulunmaz ). Bu nedenle akraba evliliklerinde risk daha yüksektir. Anne babanın herikisininde taşıyıcı olması durumunda, çocuklarının % 25 olasılıkla hasta doğma riski vardır.

Fenilketonüri hastalığı yenidoğan döneminde tanımlandığı taktirde tedavi edilebilen aksi halde ağır nörolojik ve gelişimsel bozukluklara ve zeka geriliğine yol açan metabolik bir hastalıktır. Tanıda ve tedavide gecikme süresi ve tedaviye uyum hastalığın ağırlığını belirleyen en önemli unsurlardır. Hastalığın tanısı için yapılacaklar oldukça kolay, ucuz ve pratiktir. Yenidoğan döneminde kanda yükselmiş olan fenialalanin düzeyini tespit için bir tarama testi olan Guithrie'nin bakteriyel inhibisyon testi kullanılır. İnceleme için birkaç damla kan yeterlidir. Fenilketonüri hastalığı olan bebeklerde kan fenilalenin düzeyi doğumdan hemen sonra beslenmeyi takiben ilk 4 saatte testi pozitif yapacak düzeylere yükselebilir. Ancak yalancı negatiflik olasılığını azaltmak için testin 3 günlük beslenme sonrası yapılması uygundur. Guithrie testinin pozitif olduğu bebeklerde ilk haftadan sonra plazma fenilalanin düzeyi kromatografik yöntemlerle saptanarak fenilketonüri hastalığının varlığı doğrulanmalıdır. Fenilketonüri, tanısı doğum öncesi konabilen bir hastalıktır. Bunun için amnion mayi hücreleri ya da korionik villusta DNA incelemeleri gerekir.

Türkiye'de fenil ketonüri tarama testi, tüm sağlık kuruluşlarında ücretsiz olarak, yeni doğanlarda topuktan alınan bir damla kanın test kağıdına emdirilerek sağlık bakanlığına gönderilmesi şeklinde uygulanmaktadır. Yalancı negatiflik riskini ortadan kaldırmak için tüm bebeklerde 1 - 2 haftalıkken sağlık ocaklarında testin tekrarlatılması önerilmektedir. Sonuçları şüpheli olanlar ve hastalığı olduğu saptananlar sağlık ocakları aracılığıyla en kısa sürede bilgilendirilmekte, takip ve tadavisi planlanmak üzere üniversite hastanelerine yönlendirilmektedir.

Klinik bulgular : Fenilketonüri hastalığı bulunan bebekler doğumda klinik olarak tamamen normaldirler. En erken belirtilerden biri kusmalardır. Diğer erken belirti idrarın ve terin fare ve/ veya küf gibi kokmasıdır. Tedavi edilmeyen vakalarda 4 aylıktan itibaren sinir sistemi belirtileri ortaya çıkmaya başlar ve zamanla giderek artar. Çoğunda ağır zeka ve nörolojik gelişim geriliği saptanır. Hiperaktivite, artmış kas tonusu, tremor ve % 25'inde konvülsif nöbetler görülmektedir. Hastaların çoğunun, melanin sentezindeki defekt nedeniyle, saç, cilt ve göz rengi açıktır.

Tedavi : Fenilketanüri hastalığında halen uygulanan tek tedavi yaşam boyu süren uygun gıdalarla beslenmedir. Beslenmeyi düzenlerken amaç; bir taraftan beyin hasarlanmasını önlemek veya minimuma indirmek, diğer taraftan diyetle hiperfenilaleninemiye yol açmayacak, ancak büyüme ve gelişme için yeterli fenilalanini sağlamaktır. Bunun için tanı konulur konulmaz; fenilalanini düşük, diğer aminoasitleri normal oranlarda içeren diyetler düzenlenir. Fenilketonürili bir bebeğin tedavisi; yaşam boyu sürer ve büyüme gelişme takibi, yaşına ve ihtiyaçlarına göre diyetinin ayarlanması, bu konuda yeterli deneyim ve donanıma sahip merkezlerin takibinde yapılmalıdır.

Sevgili anne babalar; tedavisi mümkün olan bu hastalığın tanısının konabilmesi için tüm yeni doğan bebeklerinize çok basit olan, ülkemizde tüm hastane ve sağlık ocaklarında bedava yapılan Guithrie testini ( halk arasında zeka testi olarak söylenmektedir ) yaptırmayı lütfen ihmal etmeyiniz.

SERABRAL PALSİ

Serabral Palsi:

Dogum oncesi, dogum sirasinda yada dogum sonrasi herhangi bir nedenle beynin hasar gormesi sonucu olusan motor (ve bazi durumlarda mental) bozukluktur. SP adale sertliginde bozukluk, anormal, postur (durus bozuklugu) ve bozuk hareket gorunumuyle karsimiza cikar.SP gelisimsel bir bozukluktur. Motorfonksiyonlarda bozuklugun yaninda, duyu bozukluklari,(sensorial disfonksiyon), gozde kayma, titreme (nistagmus) gibi bozukluklar zeka geriligi (mental retardasyon), davranis bozukluklari, ogrenme guclukleri, dil-konusma bozukluklari ve agiz dis problemleri de gorulebilir.

Beyinde motor bolgenin (kol-bacaklarin tam kullanimi, yurume, yemek yeme, merdiven cikma gibi gunluk yasami surdurmeye yarayan hareket yetenegini saglayan beyin bolgesi) gelisimi 7-8 yaslarinda tamamlanir. Hamilelik doneminin baslangicinda 7-8 yaslarina kadar beyinde olusabilecek herhangi bir problem bu bolgenin fonksiyon bozuklugu olarak karsimiza cikar.

Ortaya cikan tablo ise serebral paralizi olarak adlandirilir.
SP' de beyin hasari ilerleyici degildir. Fakat ortaya cikan sorun omur boyu devam eder. SP'nin gorulme sikligi hakkinda cok net bilgiler olmamakla birlikte, ABD' de olculen oranlar dunya geneli icin bir kiyaslama imkani verebilir. ABD'de toplam nufusun %0.2' si (1000' de 2) SP' lidir. Buna gore ABD' de yaklasik 1.000.000 SP'li vardir. Bu rakama her yil 5000-7000 bebek eklenir. Ulkemizde ise bu konuda yeterli ve guvenilir bir istatistik olmamakla birlikte, toplam nufus icerisindeki SP'li oraninin %0.166 ( 600' de 1 ) oldugu tahmin dilmektedir. Buna gore Turkiye' de yaklasik 700000 SP'li bulunmaktadir.


Turkiye de oranlarin fazla olmasi akraba evlilikleri, hamilelik doneminde gecirilen hastaliklarin fazla olmasi ve bakim sartlarinin yetersizligi, dogum sartlarinin olumsuzlugu, bebek bakim hizmetlerinin yetersizligi, ilk cocukluk yillarinda bebeklerde bulasici ve atesli hastaliklarin fazlaligi ve beslenme yetersizligi gibi sebeplere baglanmaktadir.

Serebral paralizin sebepleri:

Dogum oncesi nedenler:

*Genetik durumlar
*Hamilelik doneminde gecirilen enfeksiyonlar
*Rubella, herpes
*Bebegin anne karninda oksijensiz kalmasi
*Plesentanin gelisim bozuklugu yada erken ayrilmasi
*Rh uyusmazligi ( eritroblastosis fetalis, hemolitik anemi, hiperbilirubinemi )
*Metabolik hastaliklar ( diabetes mellitus, hamilelik toksemisi )
*Gelisimsel bozukluklar ( vaskuler yada iskelet yapida )
*Beslenme bozukluklari
*Sigara, alkol yada madde bagimliligi
*Annenin enzim veya L-Dopa tedavi gormesi
*Akraba evlilikleri
*Annenin aldigi ilaclar
*Hamilelik doneminde gecirilen tibbi mudahaleler

Dogum sirasinda olusan nedenler

*Zor dogum (anoksi), plesentanin erken ayrilmasi, uzayan dogum
*Ilac sedasyonuna bagli asfiksi nedeniyle beyin kan damarinda kompresyon ve yirtilma
*Premature (erken dogum), postmature (gec dogum )
*Kordon komplikasyonlari
*Gelismis anomalileri ( makat dogum, ayaktan gelis )
*Forseps yada vakumla dogum

Dogum sonrasi ( post - natal ) nedenler:

*Dusuk dogum kilosu
*Vaskusler hadiseler ve kafa ici kanama
*Kafa travmasi
*Ensefalopati
*Toksik durumlar
*Kardiak arreste bagli anoksi
*Nobetler ( konvulzyon, epilepsi )
*Tumor
*Viral ve bakteriyal beyin enfeksiyonlari
*Sarilik ( Hiperbilir


SERABRAL PALSININ TEAVISI VARMIDIR; AILELER NE YAPMALIDIR
Tedavisi var midir ?



SP'nin tam bir tedavisi yoktur; beyindeki hasari iyilestirecek bir tedavi yontemi henuz bulunamamistir. Ancak SP'li cocugun sorunlarinin her biri icin cesitli tedaviler mevcuttur. Her cocugun sorunlarina gore ozel tedavi plani yapilmali, sabirla uzun yillar tedaviye devam edilmeli ve cocuk buyudukce sorunlar degisirse tedavi plani gozden gecirilmelidir.
Uygun tedavii ile her SP'li cocuk kapasitesine gore mutlaka yeni beceriler kazanacaktir. Beyinde zedelenen hucrelerin yaninda saglam hucreler de vardir, bazi yontemlerle bu hucreler gelistirilerek cocugun yeni beceriler kazanmasi saglanabilir.
Onemli olan tani konur konmaz surekli olarak yilmadan tedaviyi surdurmektir. Tedavi ilac, fizyoterapi, egzersiz, cihazlar, ameliyatlar ve ozel egitimden olusur. Cok yonlu ve uzun suren bu tedavi hekim, terapist ve diger saglik elemanlarindan olusan bir ekip tarafindan surdurulmelidir.
Ayrica cocugun beslenmesi, dis sagligi, asilari, aile hayatina katilmasi ve okula gitmesi de ihmal edilmemelidir.

Ilac

Serebral palside beyindeki hasari tedavi edebilecek bir ilac henuz kesfedilmemistir. Ancak nobetlerin, kaslardaki sertligin ve salya akitmanin tedavisinde kullanilan cesitli ilaclar vardir. Cocuk Norolojisi Uzmani nobetleri onlemek icin gerekli ilaclari verir.
Kaslardaki sertlik icin ise baklofen (Lioresal), clonazepam (Rivotril), diazepam (Diazem), tizanidin (Sirdalud) kullanilir. Ilac tedavisine mutlaka hekim kontrolunde baslanir, doktora danisilmadan ilac birakilmaz veya dozu degistirilmez. Yan etki gorulurse de gecikmeden doktora basvurulur.

Botulinum Toksin (Botox)

Spastik SPli cocuklarda parmak ucu yurume, makaslama, bukuk diz yuruyusu gibi sorunlari cozmekte kullanilan yeni gelistirilmis bir tedavi bicimi Botulinum toksin A dir. Botulinum toksin sinirle kas arasindaki baglantiyi engeller. Bu sayede sinirden kasa kasilma emri gidemez, kas daha az kasilir ve spastisite azalir. Botulinum toksin A Turkiye de Botox adiyla bulunmaktadir. Yalnizca hekim recetesi ve heyet raporu ile temin edilebilir ve mutlaka hekim tarafindan uygulanir. Botox uygulamasi oncesinde ayrintili bir muayene yaparak cocugun bu tedavi icin uygun olup olmadigini saptamak gereklidir. Uygulama spastik kas icine igne ile yapilir. Igne yapmadan once uyusturucu krem surulebilir ya da hafif bir uyku ilaci verilebilir. Anestezi gerekmez.
Botox un etki suresi 3 - 6 ay kadardir. Bu sureden sonra istenirse igne tekrarlanabilir.Gevsetici etki igne yapildiktan 2 hafta sonra baslar, en fazla etki 6 hafta icinde gorulur. Cocugun dengesi duzelir ve yurumesi kolaylasir. Spastisitenin erken donemlerinde kullanilirsa Botox daha etkilidir ve uzun sureli, hatta kalici yarar saglayabilir. Botox ignesi yapildiktan sonra duzenli fizik tedavi uygulamasi cok onemlidir. Igne yapilan kaslarin egzersizle guclendirilmesi ignenin etkisini arttirir. Bazi cocuklarda igneden sonra egzersizle birlikte cihazlar da verilebilir. Botox, egzersiz ve cihazlarin birlikte kullanimi spastik kasi uzatir, sekil bozuklugu gelisme riski ve ameliyat ihtiyaci azalir, kasin normal gelisme sansi artar.
Botox un yan etkisi yok denecek kadar azdir. Bazen igne yapilan bolgede agri, bazen de genel bir gucsuzluk hissi olabilir. Cok nadiren bacaklarda kramplar veya ates gozlenebilir. Tum bu yan etkiler gecicidir.
Botox yan etkisinin hic denecek kadar az olmasi, gevseme etkisinin sadece igne yapilan kasta gorulmesi gibi olumlu yonleri nedeniyle yasi kucuk spastiklerde vazgecilmez ilaclardandir. Ancak her cocuga uygulanamaz ve yaygin kas sertliginde yetersiz kalir. Botox sadece belirli kas gruplarindaki sertlikler icin kullanilabilir, genel sertlik hali icin uygun degildir. Bacaklarda deformite (sekil bozuklugu) olan cocuklara ve iki yasindan kucuk cocuklara Botox uygulanmaz.

Intratekal Baklofen Pompasi (ITB)

Spastisite tedavisinde kullanilan baklofen adli ilac agizdan alindiginda beyinde istenen etkiyi gosteremez ve yeterli gevseme saglayamaz. Bu nedenle spastisitesi cok agir olan cocuklarda kaslarin gevsemesini saglamak amaci ile bu ilac dogrudan beyin omurilik sivisi icine verilirek beyinde istenen etki saglanir.
Bu amacla belden omurilik icine ince bir hortum yerlestirilir ve bu hortuma icinde ilac olan bilgisayar kontrollu bir pompa baglanir. Kucuk bir ameliyatla bu pompa cocugun karnina, hortumda beline yerlestilir. Pompanin icinde 2-3 ay yetecek ilac bulunur ve bosaldikca igne ile ilac tekrar doldurulur. ITB pompasi sayesinde tum govdesinde yaygin sertligi olan cocuklarda gevseme saglanir, cocugun bakimi kolaylasir, egzersizleri daha rahat yaptirilabilir, oturmasi kolaylasir. Bacaklarindaki asiri kasilmalardan dolayi yuruyemeyen cocuklarda daha rahat bir yurume saglanabilir. Ancak ITB pompasi konan cocuklar ilac dozunun ayarlanmasi ve yan etkilerin onlenmesi icin hekim tarafindan duzenli olarak kontrol edilmelidirler. Pompa mikrop kapabilir, menenjit olusabilir, hortum yerinden cikabilir, ilac aniden kesilirse cok siddetli kasilmalar olusabilir veya ilacin dozu fazla gelirse cocuk nobet gecirebilir. Cocugun pompa konduktan sonraki donemde cok yogun fizik tedavi gormesi gerekir, aksi takdirde istenen etki saglanamaz. ITB cok pahali ve yan etkilerinden dolayi uygulamasi ve takibi zor bir tedavi yontemidir. Pompa koymamadan once cocugun bu konuda deneyimlimli bir ekip tarafindan ddegerlendirilmesi ve karar verirken cok dikkatli olunmasi gerekir, cunku bazi spastik cocuklar pompa tedavisindenyararlanamaz

Fizyoterapi neden gereklidir?

Fizyoterapide amac dogru hareketin ogretilmesidir. Cocugun gun icinde duzgun durusu saglanabilirse normal hareket gelisiminin olabilmesi icin gerekli duysal uyari saglanmis olur.

Fizyoterapi ne zaman baslar?

Fizyoterapiye riskli bebeklerde, yani anne karninda, dogum sirasinda veya sonrasinda sorunu olan bebeklerde, yenidogan doneminde baslanmalidir.
Tedaviye erken baslamanin istenmeyen kasilmalari onlemede, bebegin dogru durus sekillerini ogrenmesinde, kendi vucudunu hissetmesinde, ileride gelisebilecek eklem sertliklerini (kontrakturleri) onlemede ve normale yakin hareket ozelliklerini kazanmasinda yarari vardir.

Fizyoterapi nasil yapilir?

Butun cocuklarin anneleri ile yakin iliskiye ihtiyaclari vardir. Ogrenme dogum ile baslar. Ogrenme, anne ve bebek arasinda goz ile ve yuz yuze iliski kurarak baslar. Annenin yuz ifadesi cocukla yakin mesafedeki iliskisi ve bu durumun gunluk yasanti icinde sik tekrari, fizyoterapi egzersizleri, sesler ve deri temasi ile birleserek cocukta olumlu etkiler yaratir. Buna karsilik yeterince ilgilenilmeyen bir cocuk ise daha yavas ve daha az ogrenecektir.
Cocugun fiziksel gelisimi icin onemli bir diger faktor de oyundur. Oyun, cevreyi kesfetmede eglenceli bir durum olarak ifade edilebilir. Oyun ilginc ve hoslanilabilir ise, belirgin bir caba olmaksizin aktif olarak duzenli bir sekilde devam eder. Cocuk icin oyunun esasi zevk verici olmasidir. Bu zevk, hem anne-baba hem de cocuk icin gecerlidir. Cocuk yetiskinlere guluyor, heyecanlaniyorsa oynuyor ve ogreniyordur. Cocukla egzersiz yapmak da oyunlar ile birlesirse aile ve cocuk icin zevkli saatler haline getirilebilir.
Cocuk ile egzersiz yaparken ne yapmak istediginizi gosterdikten sonra beklemek, basarili oldugu durumlarda memnuniyetinizi ifade etmek, destege ihtiyaci olan durumlari onceden kestirerek yardimci olmak onu olumlu etkiler ve caba harcamasini arttirir. Anne-baba dereceli olarak yardimlari azaltmalidir
SP'li cocuklarda tedavinin basarili olabilmesi icin erken tani cok onemlidir.
Bu cocuklar icin kullanilan belirli, etkin ve tedavi edici bir ilac olmamakla birlikte cesitli semptonlari azaltici ilaclar kullanilmaktadir.
SP'li cocuklarda terapi cok onemlidir. Cunku hem cocuklar hemde aileleri icin yasam cok guctur. Pek cok sorun bir aradadir ve yasam boyu surmektedir.
Klinik tablo, SP'nin nedeni, hasar, hasarin boyutlari, eklenen komplikasyonlarin belirlenmesi ve bunlarin siddeti rehabilitasyon programinin hazirlanmasinda, uygulanmasinda ve basariya ulasmasinda cok onemlidir.

Neden Terapiye Gereksinim Vardir?

-Gorulen hareket bozukluklarini en aza indirmek
-Kas iskelet sistemi bozukluklarini en aza indirmek
-Baskalarina bagimliligi en aza indirmek
-Gorme, isitme, konusma, zeka ile ilgili sorunlar varsa bunlari en az duzeye indirmek
-Aileyi egitmek
-Cocuk icin gerekli cevre duzenlemesi yapmak

Anlamini Bilmeniz Gereken Terimler

AFO: Ayak bilegi ve ayagi icine alan plastik yurume veya istirahat cihazi
Akson: Sinir hucresinden cikan emirleri kasa tasiyan uzanti.
Ataksik: Beyincikte olusan hasara bagli denge ve koordinasyon kaybi
Atetoz: El, ayak, yuz ve dilde istemsiz yavas hareketler
Atrofi: Bir doku veya organin boyutlarinda azalma, erime. (Kaslar ozellikle kullanmamaya bagli atrofiye ugrar)
Bukuk diz yuruyusu: Kalca ve dizler bukulu olarak yurume
Deformite: Sekil bozuklugu
Diskinezi: Eklemlerde gorulen anormal istemsiz hareketlerin genel adi
Dizartri: Dil ve agiz kaslarinin spastisitesinin neden oldugu konusma bozuklugu .
Distoni: Kaslarda istemsiz, yavas, uzun sureli kasilmalar
Diplejik: Bacaklari kollarindan daha fazla etkilenmis olan spastik SP li cocuklar
Ekin: Baldir kaslarindaki sertlige bagli olarak parmakuclarinda durma
Eklem hareket acikligi: Bir eklemin yapabilecegi hareketlerin tumu
EMG: Elektromyografi Sinir ve kaslarin calisma duzeyini gosterir
Epilepsi: Nobet, havale, konvulsiyon, sara
Gunluk yasam aktivitesi
Hemiplejik: Vucudun bir yarisi ( sag el-kol ve sag ayak,bacak gibi ) etkilenen cocuklar
Intratekal: Beyin omurilik sivisinin bulundugu merkez sinir sistemi zarlarinin altindaki bolge
Kalca cikigi: Kalca cevresindeki kaslarin spastisitesi nedeniyle olusur, bacakta kisalma, yamulma ve kalcada agriya neden olur. Oturma dengesini bozabilir.
Kontraktur: Bir kas veya tendonun anormal sekilde kisalmasi
Korea: El ve ayakta istemsiz, tik seklinde kasilmalar
Korteks: Beynin ust (kabuk) tabakasi
Kuadriplejik: Her ,iki bacak ve her iki kolda spastisite, Tum vucut tutulumu
Makaslama: Bacaklari birbirine yaklastiran kaslarda sertlik nedeniyle bacaklarin uzatildiginda birbiri uzerine gelmesi, makaslamasi. Bu durum yurume guclugu yaratir ve kalca cikigina neden olabilir.
Merkezi sinir sistemi: Beyin, omurilik ve cevreleyen zarlar
Ortez: Zayifligi veya deformiteyi duzeltmek, yurumeyi kolaylastirmak amaciyla bacaga veya kola distan takilan cihaz. Gunumuzde genellikle plastikten yapilir.
ROM: Range of Motion in kisaltilmisi: Eklem hareket acikligi
Seri alcilama: 2-3 hafta ara ile her seferinde daha fazla duzeltilmis konumda birkac kez alci yaparak spastik kasi uzatma ve eklemin hareketini arttirma islemi
Skolyoz: Omurga yamuklugu
Spastisite: Kaslarda gerginlik ve sertlik. Kaslar ne kadar hizli hareket ettirirlirse o kadar cok sertlesirler. Ayrica heyecanlaninca spastisite artar.
SP:Serebral Palsi, Beyin felci
Spastik: Kaslarinda hareket esnasinda olusan sertligi olan
Tendon: Kaslarin kemige yapisma yerlerindeki sert, ipe benzer yapilar, kiris.
Tetraplejik: Kuadriplejik, Her ,iki bacak ve her iki kolda spastisite, Tum vucut tutulumu
Tonus: Kaslarin gerginligi
Tum vucut tutulumu: Kuadriplejik, Her ,iki bacak ve her iki kolda spastisite, Tum vucut tutulumu

CP CIHAZLAMA

SP li cocukta mobilizasyon yani cocugun hareketlendirilmesi cocugun bedensel, zihinsel ve ruhsal gelisimi acisindan cok onemlidir. Sirtinda egrilik gelisir korkusuyla cocugu oturtmamak ve surekli yatirmak cocugun gelisimi uzerinde son derece olumsuz etkiler yaratir. Bazi cocuklarda cok yogun fizyoterapiye ek olarak basi tutmaya ve oturmaya yardimci olmak amaciyla teknolojinin tum olanaklarindan yararlanilarak oturma ve hareket imkani saglanmalidir. Hareket ozgurlugu cocugun ruh ve zihin gelisimi acisindan son derece onemlidir. Yurume guclugu olan cocuklarda yapilan tum tedavilerin amaci cocugu asiri zorlamadan istedigi yere gidebilecek hareketliligi kazandirmaktir. Yuruyemeyen cocuklarda bu amacla gelistirilen tekerlekli araclardan yararlanilabilir. Asagida resmi olan cihazlarin bir kismi ulkemizde bulunmadigindan yaptirilmalari veya yurtdisindan getirtilmeleri asamasinda mutlaka cocugu takib eden fizyoterapiste ve hekime danismali, onlarin onerileri ile hareket edilmelidir.
Koltuk Degnekleri
Bes yasindan buyuk cocuklar dirsekten destekli koltuk degnekleri (kanadyen) kullanmayi ogrenebilirler ancak SP'li cocuklarda arkaya dogru dusmeler sik olabildiginden koltuk degnegi cok emniyetli degildir. Degnegin kaymasini onlemek icin koltuk degneklerinin uclari biraz buyukce ve vantuzlu olmalidir. Denge guclugu olan cocuklarda uc ayakli (tripod denen) degnekler tercih edilmelidir.

Cihazlar (Ortezler, bireyseller)

Ayaklari ve dizleri duzgun bir sekilde tutar ve yurumeye yardimci olur. SP de iki tur ortez kullanilir. Birincisi olusabilen sekil bozukluklarini onlemek icin geceleri takilan istirahat atelleri, ikincisi ise yurumeye yardimci olmak icin kullanilan ayak ve ayakbilegini tutan, diz altina kadar uzanan plastik kalip AFO lardir (kisa bacak cihazi).
Eskiden oldugu gibi dizi de icine alan metal aksamli cihazlarin kullanimi tamamen terkedilmistir. Bu tur demir cihazlar pahali ve cirkin olmak disinda son derece agir, hantal ve kullanissiz olduklarindan hareketi kolaylastirmak yerine engeller.

Kisa Bacak Cihazlari (AFO'lar)

Plastikten yapilir ve ayakkabi icine giyilir. Cocugun bacaginin kalibi alci ile alinmali ve cihaz alci kalip uzerine yapilmalidir. Aksi takdirde cihaz bacaga iyi oturmaz ve yara acar. Gerekirse bu plastik cihazlara eklem de konularak dizin geriye dogru bukulmesi onlenebilir. GRAFO denilen ozel AFO tipi ise dizin one bukulmesini onler. Yurume guclugu ceken cocugun yurume sorunlarin azaltmakta kullanilan en etkili yontemlerin birisidir. Normal ayakkabilar icine giyildigi icin rahat kullanilir, disaridan gorulmez.


CEREBRAL PALSY REHABILITASYONUNDA ORTEZ KULLANIMI


Ortez, spastik cocukta kol veya bacagi belirli pozisyonda tutmak icin uygulanan cihazdir.

Amac:

- Islevi arttirmak
- Sekil bozuklugu olusumunu engellemek
- Eklemin uygun pozisyonda tutulmasini saglamak
- Destek saglamak
- Spastisiteyi yani asiri kas gerginligini azaltmak ve ameliyat sonrasi kol veya bacagi korumaktir.

Ortez secimi, cocugun yasina motor kontrol duzeyine,sekil bozuklugunun tipine ve cocuktan beklenen islevsel bagimsizlik duzeyine gore degisir.
Gun icerisinde ne kadar sureyle ve nasil kullanilmasi gerektigi fizyoterapistinin verecegi bilgilerle belirlenir

KONUSMA TERAPISI

Lisan fonksyonlanmn bir hemisferde digerine oranla daha baskin olarak ortaya konul masi anlamina gelmektedir. Fakat bu aklimiza bir tur konusma veya isitme bozuldugunu tek bir hemisfere baglayabilecegimiz anlamina gelmez. Nitekim non-dominant hemisferde zaman icerisinde duruma bagli olarak dominant hemisfer haline donebilir.
Aslinda cerebral dominans salt yui~sek beyin merkezlerini icerisine alan karmasik bir fonksyonlar butunu degildir bunu her turlu duyu ve algilamamiz icinde gecerli oldugunu bilmeliyiz. Buna verilebilecek en basit ornek elin kullanimidir.
BROCA ozellikle beyin mekanizmalan uzerine egildigi ve yogunlastigi calismalarinda sol hemisferdeki primer motor kortexle de alakali oldugunu dusundugum Primer Fissurlerin daha erken gelistigini bulmustur. Gene bir diger arastirmaci EBERSTALLER ise sol hemisferdeki primer fissur ile sag hemisferi karsilastirmis ve sol hemisferin fissurlerinin ortalama olarak 7,4 nim daha fazla oldugunu bulmustur.
Gene diger bir arastirma sonucuna gore ise Temporal Lobun;
%54 sagda
%18 solda
%28 asimetrik
olarak yapilandigina dikkat cekilmistir.
Gene bir baska incelemede Bilgisayarli Beyin Tomografisi yontemi kullanilarak yapilmis sag eli baskin kisilerde sol oksipital ve sag frontal loblarinin belirgin bir sekilde buyuk olduklanna dikkat cekilmistir. Butun bu arastirmalan bir noktada butunlersek eger cerebral dominans bugun tamamen kabul edilen ve yalnizca motor loblan kapsamayan ve loblar icin dusunulurse bagimsiz olarak gelisen ve bir cok santral kokenli probleme bakis acimizi duzenlememize yarayan bir olgu olarak karsimiza cikmaktadir. Kisaca dusunulurse beynin bir hemisferinin digerine oranla hareket ve duyu-algi uzerinde daha baskin olmasi anlamina gelmektedir.

Belirlenmesi

1- WADAYontemi(% 10 luk sodyum amital)
2- Dikotik Dinleme Teknigi (Isitme Yetenegi kullanilarak degerlendirilir)
Cerebral Doniinans Donunant El ve Konusma Bozuklugu
%25 kesin olarak sag elini kullaiiirlar.
%40 oncelikli olarak sag elini kullananlar
%25 her iki elini de kullananlar
%10 oncelikli olarak sol elini kullananlar
sol elini kullananlann orani belirlenememistir.
Arastirmalar sonucu olusturulan yukaridaki tabloda durum acikca gorulmektedir kisilerin Cogu ailesinden ve cevresinden etkilenerek sag elini kullanir % 25 lik kitleyi olusturan kisim da ise hemisferler arasi dominantlik yoktur ayni durum %10 ve 40 lik kitle icinde gecerlidir. Bunun konumuzla ilgisine gelince 64 kisilik bir konusma bozuldugu tanisi konulan kitlede yapilan arastirmalar gostermistir ki motor dominant hemisferdeki bozulduklar sonucunda olusan konusma bozukluklarinda iyilesme orani %2 yi gecmezken bu oran diger grupta %80 olarak hesaplanmistir.
Cocuklukla Iliskisi:Cocuklarda onemil olan 5 yas sinindir soyle ki lisan cocukluk doneminin sonuna dogru esas olarak 5 yasinda ses gelisiminin tamamlanmasi ile tamamlanir. Bu evreden once tam bir dominanttan soz edilemez o nedenle bu sinirda onceki yaralanmalann tedavisi daha kolaydir.
Bir diger konuda cinsiyettir kizlarda lisan ve entelektuel gelisim daha cabuk tamamlanir kizlarda cerebral dominantligin tespiti daha zordur.

LISAN

Lisan esas olarak cerebrumun ozel alanlari ve bu ozel alanlar arasindaki ozel baglantilarin ortaya cikardigi fonksyonlar butunu olarak tanimlanabilir. Noropsikolojik acidan ineeleiiirse sosyal bir gelisim sureci icerisinde meydana gelen gelismeler ve degisimler butunudur. Psikofizyolojik acidan ise zaman icerisinde beyin tarafindan kazanilan beyindeki aktif dinamik dengelerin kurulumu ile iliskilendirilmis bir fonksyonudur.
Bu derece farkli ve karmasik olarak yapilanan lisan da meydana gelen bozukluklann terapisinde dogal olarak zor ve komplike oldugu kadar da cok yonlu olmak zorundadir.
Lisan bozukluklarinin rehabilitasyonunda
Norolog
Norofizyolog
Noropsikolog
Linguist
Konusma terapisti
Odyolog
Lisan ve Beyin Aslinsa lisan olusumu beyin icerisindeki alanlar ve bu alalar arasi baglantilarla beraber beyin ve diger ust yapilarin durumuna siki sikiya baglidir ozellikle pre natal ve post natal evrede cocuk ve dogumun normalligi ile iliskilidir. Cocukluk doneminde artik insan egitimi basladiginda bu alanlarda bu egitime ve konusulan lisana uygun olarak gelismeye baslar. Beyindeki loblar arasinda ve ozel bolgeler arasinda assosiasyon alanlari ve baglantilar kurulmaya baslar. Visuel,isitsel,algisal alanlar birbirleri ile iliskilendirilir. Cocuk bunun sonucunda uzun suren konusmayi ogrenme cabasindan sonra okumaya daha hizli bir gecis yapar dogal olarak okumaya geciste yetersiz kalan cocukta konusma gelisimi ile ilgili bir kusur aranilabilir bu ozellikle okullardaki egitim uzmani ve ogretmenleri yakindan ilgilendirmektedir.
Ayni zamanda bu donemde konusmanin akiciligi, anlamliligi,okuma,yazma, sayisal islem kapasitesi de gelisir. Bu evreden sonra konusma gelisimi tamamlanmis ise geriye kalan esneklikler ve ozel cabalar cevresel faktorlerle egitim faktorlerine baglidir.
Ilginc olarak karsimiza cikan bir diger noktada konusma yeteneginin cok yonu olmasidir. Her birey kendi icerisinde ve cevresindeki etkilesimlerle beraber yasadigi toplumun lisanini ogrense de ve beynindeki yapilar bu etkenlere uygun bir gelisim farkliligi gosterse de bu bireyin ilerde baska farkli lisan ogrenmesine engel olmaz bu yapilar bir cok lisanin konusulup anlasilmasini saglayacak kadar esnek ve genis bir tabana sahiptir. Tabii normal bir gelisim mevzuu oldugunda bu sekilde dusunulmelidir.


Lisan ve Beyindeki Yapilanmasi


Aslinda bugune kadarki karmasik ve klasik sikici bir anlatima burulu noranatomiye farkli bir sekilde yaklasmak bu konu uzerindeki en temel tedavi ve rehabilitasyon calismalarini gelistirerek daha kontrollu ve daha saglam ilerlememizi saglayacaktir bu nedenle tekrar ele dusunulecek olursak beyinde bir cok temel ve karmasik fonksyonlarla ilgili alanlar numaralandirilmislardir aslinda bu numaralandirma beyin uzerinde bir nevi haritadir ama temelde bu kadar kansik degildir. Beyin ilk olusumu itibari ile Primer Kortem adi verilen yapilana ozellesmeye baslar bunu unimodal alanlar ve bu alanlarla iiskilenme izler primer kortex bir extremitemizle yaptigimiz bir tek hareketi olusturan alanlardir unimodal alanlar olarak bahsettigimiz alanlar ise hemen bu primer alanlarin etrafinda yer alan ve o alanin yaptirmis oldugu hareketin bir ust merkezi konumunda bulunur ve o hareketin daha komplike ve ozenli yapilmasini saglar.
Unimodal assosiasyon alanlari girislenini primer kortexden aldiklari uyarilara karsi belirli fonksyonlar ortaya koymaktadirlar ve bu noktadan sonra uyarilar daha komplike ve diger hareketlerle beraberce yapilmasini saglayan seconder assosiasyon yollan ile daha karmasik ve bir daha ust merkezlere uyanlan iletirler.

Bu ust alanlar tek tur fonksyonlarla degil daha karmasik yapili fonksyonlarla iliskili heteromodal alanlardir.


Kompleks motor


aktivite,gudu,somatoensoryel,visuel,emosyonel
regulasyon,bellek,hormonal kontrol bu etkenler bir araya getirilerek ortaya konan fonksyon insanin davranislari ve kisiligidir.
Mesela gorme ve kulak duyusu daha icte yer alan limbik sistemle iliskilendirilirler.
Hiyerasik dizilim icerisinde en son ve en urkutucu halkayi limbik ve para limbik sistem olusturmaktadir. Fonksyonlanni hala tam olarak cozemedigimiz bu yapilann emosyonel ve kisilikle ilgili oldugu tartisilmayacak bir gercek olsa da henuz ne sekilde yapilanarak gorevlerini yerine getirdigini bilmemekteyiz. Sanki bu fonksyonlan korumak istermiscesine de bu yapilar sinir sistemi icerisinde en icte ve merkezde yapilanmis en ic merkezler haline gelmis etrafi loblarla cevrilmis yapidadirlar. Ve bizlere bu sistemin en son halkasi izleniniini vermektedirler.


Konusma ve Dilin Gelisimi


Onceki bolumde lisan basligi altinda kisa ve onemli noktalarma degindigimiz dil ve konusmanin gelisiminin baslangici dogumdur. Bu evrede bebek dogduktan sonra,duymaya baslar. Etrafindaki her ses onun icin onemlidir. Bir sure sonra bebekte secici olarak bu seslere karsi tepkiler ortaya cikar ve bu tepkiler gittikce daha anlamli ve cevresine uyumlu hale gelir. Devammda endi ihtiyaclanni karsilayabilecegi ve cevresi ile etkilesimli iletisim evresi ve sonrasinda anlama,anlamli ifade edebilecegi sesleri kullanimi ile devam eder. Bu gelisme hem fizyolojik olarak hem de anatomik olarak ve beyninde katilimi ile (isitme bolgesi,plica vocale ). Bu bolgede de seslerin cikartilmasi bu surec icerisin de tamanilanir.


1 MOTOR BECERI


Bagimsiz oturabilir

Ayaga kalkar
Desteksiz yuruyebilir

KONUSMA BECERISI

Konusma oncesi heceleme
sesleri
Ilk kelimeler cikar
Iki kelimeli tumceler
Isimlendirme


FAKAT LISANIN KONUSULMASINDA ENTELEKTUEL GELISIM ONEMLIDIR.


Lisanin,konusma becerisinin gelisiniini zamansal olarak inceleme disinda birde zaman kavrami haricinde fizyolojik bir gelisim egriside bulunur bunlar;
Sensor Gelisim
Motor Gelisim
Psikomotor Gelisim
Entelektuel Gelisim
Aslinda gelisime farkli bir bakis acisinda siniflandirilmasi olarak ta dusunulebilir. Asagidaki sekil daha once isitme ve konusma,bunlarla ilisili olan ayn sekillerde gosterdigimiz bolgeleri icerir.
Isitme ve Konusma Rehabilitasyonu Tedavi Programi 1)Seslenn kazanimi ve sozlu ifade,anlama
a>Resim tanimlama(1 .2,3) b)Sesli evet/hayir cevapli sorular(kademeli> c)Sozel emirleri takip etme
2)Kognitif Tedavi e)Komplike yazma direktifleri SozeL problem cozumleri
g)Yapilanlari sozel olarak akla uygun nedenlere baglamak h)Zit kelimelerle iliskilendirmek
i)Sozel nedenlere baglamak i)Dediklerini yazmasinin istenmesi
3)Sozel Rehabilitasyon a>Sozel olarak kelime tanima
b)Isim tanimlama c>Esanlamli kelimelerin kazandirilmasi d)Zit anlamli kelimelerin kazandirilmasi e>Kelimeleri duzgun ifade etme
4>Okuma Rehabilitasyonu
a)Birbirine uyan harfierin>kelimelerin kullanilmasi c)Uyumlu kelime ve resimlerin okunmasi d)Tam tanimlama ve aciklamali okuyarak e)Okuma yolu ile evet/hayir cevap soru calistirilmasi f)Paragraf kavrama(Asamali ve ilerleyici) g)Uyumlu kelime kullanimi
5)Yazma Rehabilitasyonu a)Kelime kopyalama b>Fiil barindirmayan kelime kopyalama c>Kelime tamamlama d>Resimlerin adlarini yazma e)Dil ve lisana uyan kelime gruplari tamamlama O kisisel bilgilerini yazmasi g)Farkli kelimelerle cumle tamamlamak h)Farkli kelime gruplari ile cumle tamamlamak i)isimlendirerek yenide bagimsiz kelime yazmasi i)Uyumsuz kelimeler U Esanlamli kelimeler yazma k)Zit anlamli kelimeleri yazma l)Kelimelerle cumle kurma m)Tumce kullanarak cumle kurma n>Okuyup yanlislari duzeltme o)Uzatilmis bir surede yazi yazma o)Farkli formlarda cumleler kurma
6)Oral ve Motor Rehabilitasyon a)Oral ve motor egzersizleri b)Yemek listesi c)Sozel olarak rahatlatici egzersizler d)Ses pratiklerinin yapilmasi e)Cift seslilerin pratigi
Duzgun ve anlasilir ve basit kelimelerle konusma g)Kucuk farkli parcalama ses pratigi


EGITIM

Ailelerin beklentileri ile cocugun gercekte yapabildikleri arasindaki farki gostermek cok onemli bir amactir. Amaclarimiz kisa surelidir ve cocugun yakin zamanda ogrenebilecegi davranislardir. Ne cok basit, ne de cok fazladir. Cocuklari acele etmeden, zorlamadan ve sabirla egitmeliyiz.
Tanilariniz ayni da olsa unutmayin ki her cocugun kalitsal ve cevresel sartlari farklidir. Cocugun cesitli alanlardaki gelismesi kendi bunyesi icinde birbirinden ayri zamanlarda hizlanip yavaslayabilir. Hangi yasta olursa olsun her cocugun kendine ozgu bir buyume ve gelisme bicimi, gelisme temposu vardir.
Beyinde eger bir bolum gorevini yapamiyorsa, bir digeri o gorevi ustlenebilmektedir. Hatta eger ogrenme yollarindan biri herhangi bir nedenle tikanmissa, yan yollar dogal olarak gelisebilmektedir.
Cevredeki ilginc ve parlak renkli uyaricilar (resimler, posterler, takvimler) cocugun gorsel dikkatini cekmek amaci ile cesitlendirilir. Cocugun dikkatini cevredeki bazi nesnelere cekin. Belli bir anda tek duygu uzerine yogunlasmasini ve bilgi almasini saglayin (bak, gor, dokun, kokla, tat, hisset).
Ogrenmenin dogal duzeni, sevecen insan iliskileri ile ve nesnelere dokunmayi, onlari hissetmeyi, tutmayi ve incelemeyi saglayan gorsel G mekansal faaliyetlerle (su ve kumla, ya da kopeklerle, yap boz, pazil, legolar, bilmece turu oyuncaklarla oynamak) veya bedenin mekan icinde algilanmasini saglayan yuvarlanmak, emeklemek, tirmanmak gibi hareketlerle baslar.
Cocuklarinizla olan bitenler uzerine konusun. Dil, beynin dusunme, ogrenme ve planlamaya iliskin bir kontrol merkezi olarak gelisebilmesinin aracidir.
Cocuga, onu saran dunyayi ve cevresindeki esyalari ogretirken, onlari gosterin, dokunun, adlarini soyleyin. Ayni metodu kullanarak degisik insanlari, hayvanlari, kuslari, agaclari ogretin. Ayni sekilde cocugun kendi vucudunu da ogretebilirsiniz. Vucudun degisik parcalarini isaret ederek, o parcanin ne oldugunu soyleyerek ogretin ve cocuktan da sizin yaptiklarinizi yapmasini, soylediklerinizi soylemesini isteyin. Istedigi sey hakkinda konusmasi ve o seyin adini soylemesi icin cesaretlendirin, tesvik edin. Soylediginizi tekrar ettirerek yeni cumle kurmasini ogretin.
Cocugunuz doke saca da olsa yemek yiyebilmeli, soyunup giyinebilmeli, oyuncaklarla kendi basina ilgilenip, en basitinden de olsa bir oyun kurabilmeli, evde bazi isler yapabilmelidir. Butun bunlar zihinsel veya fiziksel engelin derecesine gore cok zor ve uzun surede kazanilabilir, ama en agir cocuklarin bile belli duzeylerde bir cok seyi becerebildiklerini biliyoruz.
Her duzeydeki cocuk icin evde yapmaya heves duyacagi bir takim isler vardir (camasir katlamak gibi). Cocuga evde en basitinden de olsa mutlaka bazi sorumluluklar ve isler verilmeli ve basarabildiklerinde odullendirmeliyiz


ANNELER NELER YAPMALI


3-4. Ayda Normal Gelisim:
Resim1: Rahat bir sekilde sirtustu yatiyor. Burun-cene-gobek-kasik cizgisi duzgun. Su andaki durusu ilerdeki oturma durusunu animsatiyor. Yatarak kaslarini, ilerde oturma pozisyonuyla ilgili antrenman yapiyor ve omurilige zarar vermiyor.


Resim2: Saglikli bebek ilk uc ayda situstu simetrik sekilde yatarak antrenman yapar. Bunun icin duzgun bir yere ihtiyac vardir. Cunku bas, govde ve kalca duzgun bir sekilde yerden destek alirsa(sirtustu stabilizasyon) kollar ve bacaklar vucudun onune dogru kaldirilabilir. Bu sekilde boyun-govde-kalca ve bacak kaslari guclenir.


Resim3: Yapay anne kucagi ve sallanan araba koltugu yuzustu yatmayi saglamiyor. Ama cocuk yuzustu yatarken sirt kaslarini gelistiriyor ve denge kurmayi ogreniyor.



5-7. Ayda Normal Gelisim:Cocuk 4-5. ayda sirtustu dengeyi cok iyi saglar. Boyun ve govde gergindir. iki bacak da disariya donuktur. 5 aylikken ayaklarina bakiyor, kalcasini yokluyor. Oturma hareketi icin kusursuzdur. Govdesi bu duzgun ve dogru durus sayesinde yamulmuyor.



6 aylikken bebek ayaklarini eline, 7 aylikken agzina goturuyor. Bu hareketlerle vucut dengesi ayarlaniyor. Vucut agirligi basa yukleniyor. Bu sayede kalca omuru geriliyor. Yapay anne kucagi, sallanan araba koltugu ve erken oturmak yuzustu pozisyonu engelliyor. Cocuk sadece yuzustu pozisyonda sirt kaslarini guclendiriyor. Durmadan ellerine yukleniyor ve vucut agirligini kalcaya veriyor. Bu sekilde omurilik sirtinda kalcasina kadar bir yay seklini aliyor. Bu sayede ozellikle omurganin kalca bolgesi gucleniyor. Cocuklarin ten kontagina ihtiyaci vardir. Ayaklarini elleriyle tuttugunda bu gelisir ve ayakta durmanin da hazirligidir. Bunu yapamayan cocuklarda mutlaka oyun seklinde bu ten kontagini hissetmesini saglamaliyiz.
5-8. Ayda Normal Gelislim;


6-7. aylardaki cocuklar artik sirustu yatmak istemezler. Sirtustunden yuzustune donerler. Bu donus sonraki yurumek icin kucuk bir antrenmandir. Ustte kalan kol ve bacak vucut ortasindan diger tarafa donuyor. Kalca ve omuz kusagi arasindaki omurganin donmesi bizim ilerde dengeli yurumemizi saglar. 9-12. Ayda Normal Gelisim : Kendi vucudu etrafinda donen cocuk yan pozisyonu kesfeder. Orada iyi bir dengeyle oynar, alt yan taraf ise onun destek bazidir. Alt bacak gerilmis bir sekilde dururken ustteki cekilmis bacagiyla kendini tutar. Bu sekilde simdiden ilerdeki atacagi adimlarinin antrenmanini yapmis olur. Cocuk kendinden emin emekliyorsa kendini yukariya dogru cekecek bir yer arar ve ayaga kalkar. Bunu yaparken bacagini one dogru koyar, yarim dizlerinin ustunde durur. Birinci yilin sonuna dogru cocuklar bu kabiliyetlerini gelistirir. Cocugun ayaklarinin tutma refleksi var olan bir reflekstir. (Tabanindan uyari verdigimizde parmaklariyla yakalamaya calisir.) 1. yilin sonuna kadar devam eder. Tamamiyla fizyolojiktir. Bu cagda yok ise serebral palsi belirtisidir. Ellerin yakalama refleksi 6. ayda, ayaklarin yakalama refleksi 12. ayda yok olur.

ANNELER NELER YAPMAMALI

Calisma sirasinda uzun aralar vermekten kacinmali,
Cocugun agzinda emzik olmamali. Cunku bizim dikte ettigimiz motorun disinda motor olusacaktir.
Konusma cagindaki cocuklar cok konusmamali. (Konsantrasyon icin masal sarki dinlettirilebilir).
Anne ile cocuk arasinda iletisim cok onemlidir. Annenin ses tonu nazlandirici, onun dikkatini aglama sebebinden uzaklastirmak icin sakinlestirici ve guven verici olmalidir. Beyni uyariyor olmamiz nedeniyle cocuklarin uyku saatinden hemen once yapilmamali.

SP ve Aile Yasami

SP li cocuk ailelerinin dertleri diger engelli cocuk sahibi ailelerle benzesir. Ancak SP de fiziksel sorun daha belirgin oldugundan aileler olayi daha hizli kabullenir ve yapabilecekleri icin daha cabuk ugrasmaya baslar.
SP li cocugu olan bir ailenin en buyuk kaygilarindan biri bizden sonra cocugumuza kim bakacak korkusudur. Bu nedenle cocugun bagimsizligini kazanmasi cok buyuk onem tasir. Baslangictaki en buyuk zorluk teshisin konulmasi ve sorunlarin kabullenilmesidir. Zamanla sorunlar kabullenilir ve aile cocuga kazanabilecegi bagimsizligi kazandirmaya calisir. Buna karsin ayni zamanda cocugu elden geldigince koruma ve rahatlatma cabasi icindedir. Bu asiri koruma ise cocugun bagimsizligini kazanmasini kismen de olsa engeller.
Her aile bu sorunu kendi yontemiyle zaman icinde halleder. Bazen de psikolog, doktor ve terapistle yapilan calismalar ailelere yardimci olabilir. Onemli olan cocugu toplum ve aile yasamindan elden geldigince koparmamak, onu sorunlari ile birliktekabulederek ailenin tum bireylerini mutlu edebilecek bir yasam duzeni kurmayi basarabilmektir.
SPli cocugu buyuturken aile, arkadas ve akrabalarindan olusan yakin cevrenin yanisira terapist ve hekimlerden olusan saglik ekibinden de destek gormelidir. Yurtdisinda ailelere destek vermek amaciyla olusturulan derneklerde SPli cocuk aileleri ve cocuklar birbirleriyle tanismakta, tecrubelerini paylasmakta, birlikte sinema, tiyatro, yaz kamplari gibi faaliyetlerde bulunmaktadirlar. Benzer derneklerin ulkemizde de faaliyete gecmesi SPli cocuklarimizin toplum hayatina katilmasini kolaylastiracaktir. Kisaca birbirine destek olmak, dertlesmek ve pratik cozumler bulmak sikintilari hafifletip hayati kolaylastirir. Ayrica Aile terapisi de onemli katki saglayabilir. Ulkemizde bu konuda baslatilan bir calisma sizler icin kitabin sonuna eklenmistir
Yasa gore tedavi hedefleri

Bebeklik Donemi


Bu donemde SP tanisini koymak guctur. Ancak anneler uc aydan sonra ellerini surekli yumruk seklinde tutan, bir kol ve bacagi az hareket eden veya kasilmalari olan bebeklerini suphelenerek doktora getirirler. Basini tutma, donme, oturmada yasitlarina gore geri olan bebekler SP acisindan Cocuk Norolojisi uzmani tarafindan degerlendirilirler. Cocukta bir gelisim geriligi saptanirsa duzenli egzersizlere baslanir. Belirli araliklarla doktor kontrollerini yaptirarak cocugun gelisimi takip edilir. Bebeklik doneminde egzersizlerin duzenli olarak yapilmasi yanisira ailenin egitimi, bebegin bakiminin ihmal edilmemesi, varsa nobetlerin tedavisi gerekir.

Oyun Cocugu Donemi

Oyun cocugun en onemli isi ve ogrenme aracidir. Her yastaki cocuga uygun sonsuz sayida ogretici ve gelistirici oyun vardir. Oyun her cocugun hayatinda yeri doldurulamayacak en buyuk egiticidir, cocugun ic dunyasina ulasan en guzel yoldur. Bu nedenle tedavi araci olarak cok etkilidir.
SPli cocuklarin da ne sekilde olursa olsun oyun oynamaya tesvik edilmesi gerekir.Oyun cocugu doneminde cocuk ayri bir varlik oldugunu anlar, baska cocuklardan farkli oldugunu hisseder ve bedensel engelinin farkina varir. Bu yaslarda merak, endise, kaygi duygulari baslar. Bu donemde cocugun hareketinin kolaylastirilmasi gereklidir. Cunku hareket edebilen cocuk cevresindeki varliklara dokunur, cevresini arastirir, bu yollarla zihinsel gelisimi hizlanir, endise duygusu azalir. Ayrica yine bu yaslarda cocuga yasina uygun kendine bakim sorumluluklarini da ustlenmeye baslamasi, giyinip soyunmada, yikanirken ve yemek yerken yardim etmesi ogretilmelidir. Bu donem en yogun fizyoterapi ve egzersiz gerektiren donemdir.

Okul Donemi

Cocugun akranlariyla kaynastigi ve ozurluluk halinin farkina vardigi bir donemdir. Bu donemde egitim cabalari on plana cikmali, cocugun cevre ile iletisim kurmasi saglanmalidir. Cok yogun egzersiz ve fizyoterapiye ragmen 7 yasina dek normal, bagimsiz yurume saglanamayan cocuklarda ameliyat gibi farkli tedavi girisimleri dusunulebilir. Ancak 7 yasindan sonra bagimsiz yurumenin saglanmasi daha guctur.

Ergenlik ve Eriskinlik Donemi

Ergenlik doneminde SP'li cocuk toplumsal engeller ve fiziksel zorluklari nedeniyle daha fazla gucluk ceker, psikolojik sikintilari artar. Bagimsizlik istegi belirginlesir, arkadaslari ile daha fazla vakit gecirmek ister. Ergenlik doneminde benlik kaygisi olusur, ozurlu olmanin getirdigi ruhsal sikintilar daha cok baskilanmislik hissi, kendine acima ve ofke seklinde gorulur. Bu donemde yogun psikolojik destek gerekir. Uretken olup kendi hayatini kazanabilen, becerilerini kullanan cocuklarda olumsuz duygular daha nadirdir.
Ailelerin Dikkat Etmesi Gereken Noktalar:
Cocugunuzu sahip oldugu kapasite ve yetenekleri icinde yapamadiklari ile degil yapabildikleri ile degerlendirin, baska cocuklarla karsilastirmayin, kiyaslamayin.
Kendinizi cok yalniz, caresiz ve yorgun hissedebilirsiniz, hatta bazen kendinizi suclayabilir, ailenizi ihmal ettiginizi dusunebilirsiniz. Bunlar son derece dogaldir, bu duygularinizi sevdiklerinizle paylasin ve hekimlerinize anlatin.
Kendi ihtiyaclarinizi ve aile iliskilerinizi ihmal etmeyin, siz guclendikce cocugunuza daha fazla yardim edebilirsiniz.
Benzer sorunlari yasayan cocuk ve ailelerle daha yakin iliskiler kurun.
Hastalik hakkinda yeterli bilgi edinin. Varolan kaynaklari okuyun, sizler icin kurulmus olan derneklere destek verin.
SP konusundaki seminer, panel gibi egitim toplantilarina katilin, gelismeleri izleyin.
Cocugun durumunu gozleyin, tedavi ekibinizden neler istediginizi bilin ve bunu acikca ifade edin.
Fizyoterapistinizin evde yapilmasini onerdigi egzersizleri ogrenin ve uygulayin, anlamadiginizda sorun.
Cocugunuzun egitimini surdurmesi icin ugrasin. Normal okullara gidemeyen cocuklar icin ozel egitim kurumlarindan yararlanin.
Cocugunuza karsi cok korumaci olmayin. Hareket guclugu ceken cocuga her istedigi hemen verildiginde cocuk hareket etme istegini kaybeder. Oyuncaklarini belirli bir mesafeye koyarak hareket etmesi icin cocugunuzu tesvik edin.
Cocugunuzun yasina uygun kendine bakim yeteneklerini kazanmasi, ornegin elini, yuzunu yikayabilmesi, giyinip soyunabilmesi yemegini yiyebilmesi icin ona destek olun, en azindan bunlari yaparken size yardimci olmasini saglayin.
Bebeklik doneminde cocugunuzu uygun sekilde tutmayi, beslemeyi, egzersizlerini yaptirmayi ihmal etmeyin. Bebeklik donemi bir belirsizlik donemidir, moralinizi bozmadan bebeginizi sevin.
Oyun cocugu doneminde cocugun govdesini destekleyerek ellerini kullanabilmesini oyun oynayabilmesini saglayin. Bu tedavinin en onemli kisimlarindan biridir.
Okul oncesi ve okul doneminde cocugun okula hazir olup olmadigini ogrenin ve tedavi ekibi ile birlikte uygun egitim plani yapin.
Ergenlik genclik doneminde ruhsal acidan cocugunuza destek olun, sikintilarinizi paylasin.
Yasamin her doneminde toplumdan ve saglik kurumlarindan ne istediginizi bilin ve bunu uygun bicimde dile getirin. Unutmayin ki SP li cocugun nelere ihtiyaci oldugunu en iyi siz bilebilirsiniz. Bu ihtiyaclar dile getirilmedikce sorunlarin cozumu mumkun olmaz. Sesinizi duyurun, isteklerinizi anlatin, toplumun bu konudaki duyarligi ancak sizin cabalarinizla artacaktir.
Hareket problemi olan bebekleri erken aylarda ana kucagina oturtmak sakincalidir.
Yurutec bu bebekler icin hem tehlikelidir hem de hareketleri kisitladigi icin onerilmez. Ayrica yurutecte uzun sure durmak ayak bileklerinde gerginligi arttirmaya yol acacagindan kullanilmasi uygun degildir. Ayni sekilde hoppala da zamanindan once ve yanlis yuk verilecegi icin ozellikle kalca ve ayak bilegi eklemleri icin zararli olacaktir.
Oturma, yurume gibi islevlere zamanindan once tesvik etmek ileride ortopedik sorunlara yol acabileceginden cocugun fizyoterapistine danismadan yapilmamalidir.
Cocuk icin yararli olmayan hareketler ileri donemlerde cocugun hareketleri ve becerilerini olumsuz yonde etkiler, eklemlerde kisitliliga ve sekil bozukluklarina yol acabilir. Aileler mutlaka fizyoterapistlerinin onerilerine gore davranmalidir.
Tavsan ziplamasi, normal cocuklarin etrafta hareket etmek uzere kullandiklari bir yontemdir. Bu hareket bazen Cerebral Palsyli cocuklar tarafindan da kullanilabilmektedir. Ancak spastik cocuk icin bu hareket zararlidir. Spastik cocukta kalca, diz ve ayak bileginde bukulmeye egilimi arttirir, ortopedik bozukluklar, hatta ayakta durma ve yurumede guclukler meydana getirebilir.
Normal bebek dogdugunda refleks yurume vardir. Yenidoganda ayaklardan birinin tabani herhangi bir yuzeye dokundugunda diger bacak bukulur ve yurume goruntusu verir. Bu refleks yaklasik 4 hafta devam eder, daha sonra devam etmesi normal degildir. Kollarinin altindan tutulan Cerebral Palsyli bir cocukta bu refleks kaybolmadigi icin aileler yurume hareketi olarak degerlendirirler. Halbuki bu hareket yenidogan cocugun reflekslerinden farksizdir. Cunku normal cocuk yurumeye baslamadan once, emniyetli olarak her iki ayagi uzerinde durmayi ogrenir.
Yararli bir tedavi programi yanlis hareketlerden sakinarak ve bunlarin sebeplerini anlayarak gerceklesir. Cocugun nasil tutuldugu cok onemlidir. Yanlis tutus ile kasilma ya da istemsiz hareketler artabilir, anormal hareketler aciga cikabilir